【摘要】目的：探讨分析宫颈液基薄层细胞学筛查（TCT）异常孕妇行阴道镜下宫颈活组织检查（活检）诊断其宫颈病变的临床价值和安全性。方法：采用队列研究的方法，选取2012年1月至2015年1月在我院妇产科门诊初次来做检查的孕妇（孕周为12～36周），这些孕妇在1年内均未进行过TCT，所有选取对象均先行TCT进行筛查，对TCT结果异常的患者，在得到病人同意并签署知情同意后进行阴道镜检查和阴道镜下宫颈活组织检查，分别对TCT筛查结果、宫颈病变检出率进行观察，并对比阴道镜检查、TCT与阴道镜下宫颈活检病理结果，分析阴道镜下检查及阴道镜下活检的相关并发症发生率。结果：一共对3007例孕妇进行了TCT筛查，其中有270例出现TCT异常（阳性结果），发生率为8.98%；对TCT异常的且同意做阴道镜检查的71例孕妇进行了阴道镜检查，阴道镜图像满意度为83.1%（59/71）；阴道镜拟诊有44例为宫颈上皮内瘤变（CINⅠ），10例为CINⅡ，17例为CINⅢ或宫颈鳞状细胞癌（SCC）。活检病理结果提示有44例为宫颈炎和CINⅠ、10例CINⅡ、12例为CINⅢ、5例为宫颈细胞癌 （SCC）。阴道镜拟诊为炎症和CINⅠ、CINⅡ的54例中无1例宫颈活检病理学诊断为SCC，漏诊率0.00%；17例阴道镜检查拟诊CINⅢ或SCC者中，有15例的宫颈活检病理学诊断结果为CINⅢ或SCC，符合率为88.24%；在采取阴道镜检查及宫颈活检的检查中和检查后，因宫颈局部压迫止血无效行创面缝合止血的只发生了1例次，发生率1.4%，均未发生其他任何与阴道镜检查和宫颈活检相关的不良事件。结论：对1年内未进行宫颈细胞学筛查的孕妇而言很有必要进行TCT的检查，且对TCT结果异常的患者应进行阴道镜检查，阴道镜检查拟诊为CIN II或更高级别的宫颈病变的孕妇，应行阴道镜下宫颈活检以明确病理学诊断。
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【关键词】妊娠并发症；宫颈上皮内瘤样病变；宫颈癌；阴道镜检查；活组织检查
Clinical value and safety analysis on cervix biopsy guided by colposcopy in diagnosis of cervical diseases in pregnancyCHEN Haiyan1， WANG Zhijun2. 1.Department of Obstetrics and Gynecology， Qiongshan Obstetrics and Gynecology Hospital， Haikou 570100， Hainan， China； 2. Department of Obstetrics and Gynecology， The 187 Central Hospital of PLA， Haikou 571159， Hainan， China
【Abstract】Objectives： To investigate the clinical value and safety of cervix biopsy guided by colposcopy in diagnosis of cervical diseases in pregnancy with abnormal thinprep cytology test （TCT） results. Methods： A cohort study was conducted on the pregnant women who were in their 12-36 weeks of pregnancy and had not received any TCT within a year when examined at obstetrics and gynecology clinic in our hospital from January 2012 to January 2015. For those with abnormal TCT results， cervical biopsy under colposcopy and colposcopy were conducted after having signed an informed consent. The TCT screening results and the detection rate was recorded； colposcopy and cervical biopsy results were compared， to analyze the incidence of complications at TCT and colposcopy. Results： 3007 pregnant women received TCT screening， 270 （8.98%） of who had abnormal results. Of the 270 pregnant women， 71 received routine colposcopy. The compliance rate of endoscopic image was 83.1%（59/71）， including 43 cases of colposcopy diagnosed cervical intraepithelial neoplasia （ CIN I）， 9 cases of CIN Ⅱ， and 19 cases of CIN Ⅲ or cervical squamous cell carcinoma （SCC）. Biopsy results suggested that there were 43 cases of CIN I， 11 cases of CINⅡ， 13 cases of CINⅢ and 5 cases of cervical carcinoma （ SCCⅠ）. Of the 54 cases diagnosed as inflammation and CIN I， CIN Ⅱ by colposcopy， none was diagnosed as SCC by cervical biopsy pathology， the misdiagnosis rate of 0.00%（0/52）. Of the 17 cases diagnosed by colposcopy as CIN Ⅲ or SCC， 15 cases were diagnosed by biopsy as CIN Ⅲ or SCC， the rate of 84.21% （16/19）. Except for a pregnant woman who received suture hemostasis due to invalid cervical hemostasis by compression， there were no other adverse events associated with colposcopy and cervical biopsy， an adverse reaction rate of 1.4%. Conclusions： Pregnant women with abnormal TCT results should receive colposcopy， while cervical biopsy is necessary for those with suspected CINI or higher levels of cervical lesions， for clear pathological diagnosis. 【Key words】Pregnancy complications； Cervical intraepithelial neoplasia； Cervical cancer； Colposcopy； Biopsy
【中图分类号】R711.74；R44【文献标志码】A
宫颈病变是一种临床常见妇科疾病，且有临床研究表明宫颈病变能促使宫颈癌的发生、发展，与宫颈癌的形成有着密切的联系[1]。近年来，流行病学调查显示宫颈癌患者数量逐年增加，且呈年轻化的趋势发展[2]，据最新的研究调查显示，孕妇患宫颈癌的发生率也在逐年增加，是目前临床上孕妇常见的一种恶性肿瘤[3]。液基薄层细胞学检查（TCT）是目前国际临床上一种较为先进的宫颈癌细胞学筛查技术，主要是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，能显著的提高标本的满意度及宫颈异常细胞检出率，也是目前临床广泛应用于妇女尤其是孕妇宫颈癌筛查的一项先进的技术[4，5]。目前，采用TCT对育龄期特别是孕妇的宫颈进行筛查在临床受到关注，TCT对孕期宫颈上皮内瘤样病变（CIN）和早期宫颈鳞状细胞癌（SCC）的筛查也已开展，但对TCT结果异常的孕妇进行阴道镜检查及阴道镜下宫颈活组织检查（活检）的工作还处在起步阶段，为了探讨阴道镜下宫颈活组织检查（活检）诊断孕妇宫颈病变（包括CIN和SCC等）的临床价值和安全性，本文主要研究分析关于TCT结果异常的孕妇做进一步行阴道镜检查及阴道镜下的宫颈活检。结果报道如下。
1一般资料与方法
1.1一般资料
随机选取2012年1月至2015年1月在我院妇产科做常规检查的孕妇（孕周为12～36周），平均年龄（28.5±4）岁（19～50岁）。入选标准：签署知情同意书；1年内未进行过TCT。排除标准：有或者有过精神疾患、胚胎移植或胎儿珍贵孕妇，伴随习惯性流产、前置胎盘等并发症的孕妇。对符合标准的孕妇均先行TCT进行筛查，共筛查3007例。孕妇经过TCT检查后，其结果明确为不典型鳞状上皮细胞病变者，在8周以后，需要再进行1次TCT的复查，如果复查后，其结果确诊为炎症的话则需要在产后再进行复查；结果为以下情况者：不能明确的排除低度鳞状上皮内病变（LSIL）、不能明确排除高度鳞状上皮内病变（HSIL）、不能明确排除高度病变的鳞状上皮细胞病变，以及两次TCT结果均为ASCUS的孕妇在充分了解检查意义并签署被我院医学伦理委员会审核通过的知情同意书后，做进一步的检查即进行阴道镜检查和阴道镜下宫颈活检。分析统计阴道镜下宫颈活检的病理结果，同时对孕期进行随诊，观察并分析产后的治疗与转归的情况以及并发症的发生状况等。
1.2方法
1.2.1TCT筛查本次研究中采用的TCT筛查仪器为新柏液基细胞学检测系统（Thinprep 2000），生产制造商是美国英硕力公司，生产批号为TCT-2012。用TCT制片设备制片后，由有10年以上细胞学诊断工作经验的专业医师进行阅片，由多人员（至少3人）阅片比较法来质控阅片的全部过程，当阅片人员对影响的的意见不统一时，该影响需要进一步的重新复查和审查。
1.2.2细胞病理学诊断本次研究中采用Bethesda系统诊断标准的分类法（the Bethesda system，TBS） 来作为细胞病理学诊断的标准，当TCT诊断的结果为：ASCUS、LSIL、ASC-H、HSIL以及SCC时，则判断为TCT的异常结果[6]。
1.2.3阴道镜检查本次研究中采用的是LeicaMZ6光电一体数码电子阴道镜进行检查，仪器的生产制造商是德国莱卡公司，生产批号为RCZ-3002，由2位以上有5年以上阴道镜检查工作经验，且其每年阴道镜检查完成600例以上的在妇科肿瘤专业有丰富经验的主治医师来进行此次阴道镜的检查工作。参照国际阴道镜检查步骤的标准，同时根据文献报道的阴道镜专业描述术语来对异常的阴道镜图像进行专业的评判并描述，且同时严格的进行拟诊和分类[7]。
1.2.4宫颈组织活检由多名（2位以上）病理科医师共同对每个孕妇的宫颈组织进行检查并诊断，当意见不统一时，需要在科室更进一步的进行讨论后确诊，并定期的（每隔2～5个月）对5%左右的入组患者的病理切片重新进行抽间，进行复核。病理学诊断标准参照国际疾病分类标准进行[8]。根据国际妇产科联盟（FIGO）制定的分期标准对宫颈癌进行临床分期。在对孕妇进行宫颈活检之后，采用常规止血的方法来止血，主要是采用纱布填塞阴道的方法，止血后观察30min左右，并嘱咐患者在24h之后可以自行取出。若在观察的30 min内血没有完全止住，当出血量达到80mL以上的患者，判定其为压迫止血无效者，并同时采用宫颈创面局部缝合方法来进行止血。
1.3观察指标
对符合入选标准的所有研究对象（孕妇）分别建立个人档案，档案内容主要是详细的记录患者在医院的所有检查结果等等，主要包括：宫颈活检病理学诊断的结果、阴道镜的检查结果、患者TCT的筛查结果以及阴道镜检查满意与否等。同时还要详细的记录并统计患者在进行阴道镜检查和宫颈活检后的1个月之内是否出现一些相关的不良事件（不良事件主要包括流产、早产、出血以及胎膜早破等）。根据每个孕妇的不同病理学诊断的结果，在以后的每6～15周内对孕妇进行一次门诊复查，且在合适的时候对患者进行有关于分娩的指导，以便孕妇能顺利分娩。对所有参加研究的孕妇在其产后需要进行专人的随访跟踪，每3个月就进行一次复诊，直至产后1年以上便可不继续随访。
1.4统计学方法
本次观察研究中，对所有采集的数据用SPSS20.0软件进行处理后再进行统计学分析，计量的数据资料采用的表示方法为（±s），进行t检验分析比较；计数资料采用的表示方式为[n（%）]，进行χ2检验。所有的统计分析均采用双侧检验。
2结果 2.1TCT 筛查结果
一共3007例孕妇进行了TCT筛查，其中有270例TCT结果异常，发生率为8.98% （270/3007）。对TCT异常且同意做阴道镜检查的71例孕妇均进行了阴道镜检查以及阴道镜活检检查，阴道镜下图像满意度为83.1%（59/71），阴道镜下图像观察不满意12例。
2.2宫颈病变检出率
TCT筛查异常孕妇270例，其中ASCUS 194例，检出率6.45%；ASC-H 2例，检出率0.07%；LSIL 46例，检出率1.530%；HSIL 11例，检出率0.37%；SCC l例，检出率0.03%。270例TCT结果异常的孕妇中，有71例签署知情同意书后进行阴道镜下宫颈活检检查。
2.3TCT与阴道镜下宫颈活检病理结果比较
71例中，两次TCT结果均为ASCUS者6例、LSIL者40例，其中38例活检病理学诊断为炎症或CINⅠ，符合率为82.6%；TCT结果为ASC-H的3例中，病理诊断分别为CINⅡ、CINⅢ及SCC各1例，阳性预测值为1；TCT结果为HSIL的21例中，病理学诊断为CINⅡ5例、CINⅢ 7例、SCC 4例，TCT对高级别CIN及SCC的阳性预测值为76.2%；TCT结果为SCC的1例，其病理学诊断也为SCC。见表1。
2.4阴道镜检查与宫颈活检病理结果比较
阴道镜拟诊有44例为宫颈上皮内瘤变（CINⅠ），10例为CINⅡ，17例为CINⅢ或SCC。活检病理结果提示有44例为宫颈炎和CINⅠ、10例CINⅡ、12例为CINⅢ、5例为SCC。阴道镜拟诊为炎症和CINⅠ、CINⅡ的54例中无1例宫颈活检病理学诊断为SCC，漏诊率0.00%；17例阴道镜检查拟诊CINⅢ或SCC者中，有15例的宫颈活检病理学诊断结果为CINⅢ或 SCC，符合率为88.24%。见表2。
2.5阴道镜下检查及阴道镜下活检的相关并发症发生率
在所有检查中，进行阴道镜检查和阴道镜下活检的71例孕妇中，不良事件只发生了1例次，孕妇因在活检后采用宫颈局部压迫止血的方式无效而采用的是创面缝合止血的方式进行最终的止血，除此之外，未发生阴道镜检查和宫颈活检相关的一些其他方面的不良事件。
3讨论
孕期宫颈癌是目前孕妇在临床上一种最常见的妇科恶性肿瘤，且在临床研究中发现其中Ⅰ期宫颈癌占到70%～80%[9，10]。Ⅰ期宫颈癌患者以及临床诊断为CINⅡ级以上宫颈病变的患者在绝大多数情况下均表现为无任何临床症状，这就造成无法早期的发现宫颈癌，所以对于采用定期筛查的方法来发现早期宫颈病变甚至预防宫颈癌的发生发展就显得尤为重要了[11]。特别是目前我国的医疗还处在一个基本阶段，还未普及对妇女采用TCT筛查的方式进行宫颈癌的定期常规筛查，这样筛查工作在国内就尤其具有特别的临床实践意义[12，13]。众多临床实践研究表明，在妇女出现宫颈癌前的病变以及宫颈癌前应用TCT检查来进行筛查能很好的起到预防的作用，且有着重要的社会意义和临床意义。采用TCT对妇女进行筛查不仅能够显著的降低其宫颈癌的总体发病率，同时还能够减少浸润性宫颈癌的发病风险， 假若妇女每年能进行1次TCT检查浸润癌的风险能够降低大约92.9%[14，15]。宫颈病变（CINⅡ级以上）的特殊筛查期是孕期，这一时期内孕妇通常会去医院进行定期的产前检查，这样就可以应用TCT检查和阴道镜检查来预见或发现宫颈癌以及早期宫颈癌的一些癌前病变[16]。本研究通过TCT筛查的孕妇为3007例，TCT结果异常270例，发生率为8.98%，与前期的一些研究报道的妇女TCT异常检出率相类似。由此可见，对孕妇而言，行宫颈病变检查在孕期是很有必要的。
在本次研究中，对我院2012年1月至2015年1月期间在妇产科门诊初次来做检查的孕妇，对其行TCT进行筛查，对TCT结果异常的患者，在得到病人同意并签署知情同意后进行阴道镜检查和阴道镜下宫颈活组织检查，其检查结果阴道镜图像满意度为83.1%（59/71）；阴道镜拟诊有43例为CINⅠ，9例为CINⅡ，19例为SCC或者CINⅢ。活检的病理结果提示：有43例为CINⅠ和宫颈炎、11例CINⅡ、13例为CINⅢ、5例为SCC。阴道镜拟诊为炎症和CINⅠ、CINⅡ的52例中无1例宫颈活检病理学诊断为SCC，漏诊率0.00%；19例阴道镜检查拟诊CINⅢ或SCC者中，有16例的宫颈活检病理学诊断结果为CINⅢ或 SCC，符合率为84.21%；TCT结果为HSIL的21例中，病理学诊断有5例为CINⅡ、7例为CINⅢ、4例为SCC，TCT筛查对高级别CIN及SCC的阳性预测值为76.2%；在所有检查中，进行阴道镜检查和阴道镜下活检的71例孕妇中，不良事件只发生了1例次，孕妇因在活检后采用宫颈局部压迫止血的方式无效而采用的是创面缝合止血的方式进行最终的止血。除此之外，未发生阴道镜检查和宫颈活检相关的一些其他方面的不良事件。与其他文献报道中的相关不良事件有明显的减少趋势[17，18]，可见对孕妇进行道镜检查是一种较为安全的检查方式。
综上所述，对1年内未进行宫颈细胞学筛查的孕妇而言很有必要进行TCT的检查，且对TCT结果异常的患者应进行阴道镜检查，阴道镜检查拟诊为CINⅡ或更高级别的宫颈病变的孕妇，应行阴道镜下宫颈活检以明确病理学诊断，但由于本研究的样本数较少，还有待进一步更大规模多中心的临床研究来证实孕妇的阴道镜下宫颈活检的安全性。
参考文献
[1]Miller JW， Hanson V， Johnson GD， et al. From cancer screening to treatment： service delivery and referral in the National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program. Cancer，2014，120（S16）： 2549-2556. [2]周春慧， 王季青. 宫颈癌危险因素的流行病学调查分析. 中外医学研究， 2014， 12（3）：79-80.
[3]张楠， 高雨农. 妊娠期宫颈癌的诊治进展. 实用妇产科杂志， 2015， 31（2）：101-103.
[4]朱建芬， 陈世瞻. 宫颈液基细胞学检查在宫颈癌筛查中的诊断价值分析. 中国性科学，2014，23（12）：5-8.
[5]韩一栩， 曾新. 液基薄层细胞学检测在宫颈 上皮内瘤变和宫颈癌诊断中的应用价值分析. 中国性科学， 2015， 24（8）：21-24.
[6]Pan QJ， Hu S， Zhang X， et al. Pooled analysis of the performance of liquid-based cytology in population-based cervical cancer screening studies in China. Cancer Cytopathology， 2013， 121（9）： 473-482.
[7]Murphy J， Varela NP， Elit L， et al. The organization of colposcopy services in Ontario： recommended framework. Curr Oncol， 2015， 22（4）： 287?C296.
[8]Galon J， Mlecnik B， Bindea G， et al. Towards the introduction of the ‘Immunoscore’ in the classification of malignant tumours. J Pathol， 2014， 232（2）： 199?C209.
[9]刘燕， 蒋润， 任睿， 等. 妊娠期妇女应用液基细胞学对宫颈病变筛查的临床分析. 中国妇幼保健， 2014， 29（11）： 1665-1667.
[10]刘玉昆， 刘颖琳， 张蜀宁， 等. 妊娠期合并恶性肿瘤的临床分析. 中华妇幼临床医学杂志， 2013， 9（1）：10-14.
[11]王莹，余艳红，肖琳，等.妊娠期妇女宫颈筛查：附2329例报告.南方医科大学学报，2014，34（9）：1355-1358.
[12]Wu YM， Wang T， He Y， et al. Clinical management of cervical intraepithelial neoplasia in pregnant and postpartum women. Arch Gynecol Obstet. 2014， 289（5）： 1071-1077.
[13]Stonehocker J. Cervical cancer screening in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am， 2013， 40（2）： 269-282.
[14]伊丽达娜?米吉提， 黄修菊， 马彩玲.液基薄层细胞学检查与阴道镜活检在宫颈癌诊断中的应用对比研究. 中国性科学， 2015， 24 （10）： 60-62.
[15]徐继勋， 熊娟. 液基薄层细胞学检查与阴道镜活检在宫颈癌诊断中的应用对比研究. 中国性科学， 2015， 24（2）：11-14.
[16]吴六凤， 熊煜. 阴道镜下活检对产妇宫颈病变的临床意义. 中国性科学， 2014， 23（10）： 8-10.
[17]邓月爱， 洪滨， 冼丽芳. TCT、阴道镜下活体组织活检在宫颈疾病筛查中的临床应用.中国现代医生， 2013， 51（12）： 125-126.
[18]张韶兰. 阴道镜下宫颈活组织检查诊断孕妇宫颈病变的临床价值. 中国保健营养， 2014，11（1）： 63.
发表于 2018-8-15 18:26:42