【摘要】目的：探讨全氟丙烷人血白蛋白微球注射液在三维超声输卵管造影中的应用价值。方法：选取2015年1月至2015年8月以来在本院妇产科门诊就诊的女性不孕症患者43例进行三维超声输卵管造影检查，造影剂选择全氟丙烷人血白蛋白微球。 结果：43例患者中，检测输卵管共85条，其中25例双侧通畅，12例一侧输卵管不通，6例双侧输卵管不通。 结论：全氟丙烷人血白蛋白微球可以作为一种新型造影剂，应用于妇科输卵管造影中，显影效果好，安全性高，不良反应小。
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【关键词】全氟丙烷人血白蛋白微球；三维超声子宫输卵管造影；不孕症
Application value of perfluoropropane-abumin microsphere injection in three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonographyLIU Jun， LV Tao， YANG Xi， LIU Hong， ZANG Xianxian， ZHAO Meng， HUANG Zhenyu， LIAO Qinping， ZHANG Lei△. Department of Obstetrics and Gynaecology， Beijing Tsinghua Changgung Hospital， Medical Center of Tsinghua University， Beijing 102218， China
【Abstract】Objectives： To investigate the application value of perfluoropropane-abumin microsphere injection in three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography. Methods： 43 infertile women in our hospital from Jan. 2015 to Aug. 2015 were selected， who underwent of three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography. Perfluoropropane-abumin microsphere injection was used as contrast medium. Results： Among the 43 cases， 25 cases had bilateral fallopian tubes unobstructed； 12 cases had unilateral fallopian tubes unobstructed； 6 cases had bilateral fallopian tubes obstruction. Conclusions： Perfluoropropane-abumin microsphere injection can be used as a new contrast medium in the three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography， with high quality of ultrasound imaging， high safety and low adverse reactions.
【Key words】Perfluoropropane-abumin microsphere injection； Three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography； Infertility
【中图分类号】R445；R711.76【文献标志码】A
输卵管堵塞是女性不孕症中最常见的原因之一，文献报道输卵管因素占不孕患者的25%～30%，其中10%～25%为输卵管近端堵塞[1]。因此对输卵管通畅性的检测在不孕症检查治疗中都有着弥足重要的地位[2]。目前较为常用的判断输卵管通畅性的检查方法分两类：一类为有创检查，例如宫腔镜、腹腔镜等；另一类检查为微创性检查，比如输卵管通液、X线子宫输卵管碘油造影、超声子宫输卵管造影，以及近期发展起来的子宫输卵管磁共振造影等。超声子宫输卵管造影近几年在临床中得到广泛应用，原因在于本技术操作简单、方便、经济负担低，对患者损伤小，身体恢复时间也较快，而且没有放射性污染，不影响近期受孕。最初使用二维超声作为观察手段，造影剂也逐步从生理盐水、1.5%双氧水到第一代、第二代超声造影剂。二维超声一般需要移动探头才可以检测到双侧输卵管的情况，无法做到实时监测双侧的动态。而三维超声的出现解决了这一问题，为子宫输卵管造影发展史添上重要的一笔[3-5]。王欢等[6]的研究显示动态三维造影能够实时动态显示输卵管形态及走形，可以作为评价输卵管通畅性的有效方法。相对于二维超声，三维及四维超声在对于宫腔病变及输卵管通畅性诊断和鉴别都有着很明显的优势[7-9]。声诺维是目前临床中最常用的一种第二代子宫输卵管造影剂，安全性好，准确率高，不良反应小[10，11]。而全氟丙烷人血白蛋白微球在心脏造影中的应用比较多，显影效果也很好[12]，它是由两种成分组成，一是外壳，即白蛋白；另一种是全氟丙烷气体，利用造影剂微泡与人体组织不同的声学特征，提高图像的对比分辨率。本研究中选用全氟丙烷人血白蛋白微球注射液（Perfluoropropane-abumin microsphere injection）作为造影剂，对43例不孕女性进行三维超声子宫输卵管造影，观察检查过程中的显影效果，以评价全氟丙烷人血白蛋白微球在妇科子宫输卵管造影中的临床应用价值。
1资料和方法
1.1资料
收集我院2015年1月至2015年8月以来在本院妇产科门诊就诊的女性不孕症患者43例，其中原发不孕20例，继发不孕23例，年龄为22～43岁，平均年龄（32.3±4.4）岁。 1.2仪器
采用GE公司Voluson E8超声仪，使用三维编码造影成像技术（coded contrastimaging，CCI），低机械指数，使用阴道三维容积探头，频率为5.0～9.0MHz。
1.3造影剂
全氟丙烷人血白蛋白微球注射液。生产公司：湖南康润药业有限公司，批号：20131115。
1.4术前准备
提前紫外线严格消毒检查室，准备一次性敷料及器械。选择患者月经干净3～7d，且在本周期内禁性生活、没有异常子宫出血者，签署输卵管三维超声造影知情同意书。术前完善体温、心率、血压等各项生命体征检测，以及血常规、肝肾功能、心电图、阴道微生态学等检查，除外有明显检查禁忌症患者。禁忌症包括：（1）当天体温超过38℃者；（2）阴道炎症或急性盆腔炎；（3）肝、肾功能异常；（4）严重内外科疾病未诊治；（5）造影剂过敏；（6）其他原因不能耐受检查。
1.5检查步骤
（1）受检者术前排空膀胱，取膀胱结石位，常规消毒外阴阴道，铺巾；（2）放置子宫输卵管通液管，球囊中注入1～1.5mL生理盐水固定于宫颈内口，操作过程中注意严格无菌；（3）造影前常规经阴道行二维超声检查子宫形态、内膜情况、双侧卵巢位置、活动度及盆腔有无积液等。记录子宫、卵巢、输卵管有无病变；（4）启动造影模式，经导管注入生理盐水和阿托品预混液5mL（阿托品1mL和生理盐水4mL）至宫腔。一方面可以起解痉作用，缓解术中术后疼痛；另一方面，可以同时行超声检查大致观察双侧输卵管伞端有无液体流出，初步判断输卵管通畅性；（5）经造影管注药腔注入造影剂20mL，三维超声实时监测双侧输卵管显影情况及卵巢周围造影剂包绕情况、盆腔造影剂弥散及分布情况，采集容积数据并存储以备重建图像分析。操作者过程中感受造影剂推注阻力大小及有无液体反流；（6）术后排空水囊，取出子宫输卵管造影管；（7）分析处理图像，记录宫腔形态、输卵管形态及走形，有无迂曲、纤细、盘旋上举或积水，双侧输卵管显影速度是否有差异，输卵管伞端喷洒情况，造影剂在盆腔弥散形态及均匀性；（8）术后嘱患者禁性生活及盆浴2周；常规预防性使用口服抗生素3d；嘱其如有发热、腹痛、阴道出血多，及时返院就诊。
1.6输卵管通畅性评定标准[9]
（1）通畅：推注造影剂无明显阻力，无造影剂反流现象，三维超声显示宫腔充盈良好，输卵管走形自然、管径平滑，全程显影，卵巢周围可见环状强回声包绕，盆腔见造影剂均匀弥散；（2）通而不畅：注入造影剂时有明显阻力，有反流现象，但是反流量较少，三维超声显示输卵管显影稍慢，迂曲反折状，回声不连续，卵巢周围可有少量高回声包绕，但显影时间通常较晚；（3）阻塞：注入造影剂时可感觉到明显阻力，液体返流量大，三维超声提示宫腔形态饱满，输卵管不显影或部分显影，卵巢周围及盆腔无明显强回声。
1.7造影剂逆流的评定[13]
（1）间质-淋巴逆流。间质逆流与淋巴逆流常混合存在，为造影剂进入子宫、输卵管周围间质和淋巴网所致，表现为子宫和输卵管周围斑点状、网状、云雾状影。一般症状较轻。（2）静脉逆流。造影剂进入宫旁小静脉所致，表现为子宫两侧细网状、乱发状及云雾状影，可沿两侧盆腔静脉分支上行。往往症状重。（3）混合逆流。同时出现间质淋巴逆流和静脉逆流。宫腔或输卵管显影后，临近宫腔或输卵管处子宫肌壁内显示不规则形团块造影剂强回声，呈“细网状”“乱发状”或“蚯蚓状”向下延伸，逐步汇合，盆腔静脉丛及髂血管内可见造影剂强回声。
2结果
43例不孕症患者中，经阴道实时三维超声造影检查，共计检测输卵管85根（其中一名患者因既往宫外孕史，行右侧输卵管切除术），通畅62根（72.9%），堵塞23根（27.1%）；其中双侧输卵管通畅者25例（58.1%）；一侧通畅另一侧堵塞者12例（27.9%）；双侧梗阻者6例（14%）。
原发不孕患者中（共20例），双侧输卵管通畅者12例（60%），一侧通畅另一侧堵塞者5例（25%），双侧堵塞者3例（15%）；继发不孕患者中（共23例），双侧输卵管通畅者13例（56.5%），一侧通畅另一侧堵塞者8例（34.8%），双侧堵塞者2例（8.7%）。
3术后随访
对本研究中接受检查的43例患者，随访6～12个月，6例（14%）在术后3个月内自然怀孕，且这6例患者在超声输卵管造影中均显示双侧输卵管通畅，其中5例（83%）为继发不孕，1例（17%）为原发不孕；1例（2%）在术后半年内自然怀孕，超声输卵管造影结果显示一侧输卵管通畅，另一侧阻塞，为继发不孕者；3例（7%）因双侧输卵管堵塞积水已行双侧输卵管切除术，准备行辅助生殖技术助孕。
4讨论
目前临床常用的几类检测输卵管通畅性的技术各有其利弊：输卵管通液价格低廉、操作方便，但目前无客观评价标准，主要依靠推注液体时的阻力大小以及有无反流来判断输卵管通畅程度，与操作者的主观判断密切相关，可靠性不高[14]，而且即使术中考虑输卵管堵塞的病例，也无法准确判断堵塞部位，不利于指导下一步临床处理。腹腔镜下输卵管染色通液术为判断输卵管通畅性的金标准[15]，准确率高，但是操作复杂，花费也较高，且患者需要经历有创操作，亦有发生手术并发症的可能。X线子宫输卵管碘剂造影是目前国内外比较公认的首选评价方法，操作简单，灵敏度、准确度相对较高，而且碘浓度越高，图像对比度越好，图像质量越高[16]。但操作者及患者均需要暴露于放射线下，受到射线辐射的污染，对身体损伤较大，甚至还有一些碘过敏患者，可能在造影过程中出现肺栓塞及严重过敏反应，如皮疹、喉头水肿、支气管痉挛等。而且对于某些患者来说，轻度的输卵管粘连，可能在造影过程中通过加压推注造影剂而得到复通，因此造影后3个月内试孕的成功率较高。而碘油造影后为了避免放射污染，一般建议患者避孕3个月后才可怀孕，不能尽快进入受孕状态，错过了最佳受孕时机，降低了自然受孕的成功几率。子宫输卵管磁共振造影可用于碘造影剂过敏患者，而且对合并生殖道发育异常、生殖道肿瘤、盆腔其他疾病，如子宫内膜异位症等的病例，在诊治过程中有明显优势，但其价格较高，且检查空间较封闭，不利于操作者即时控制造影剂的流速或感受其阻力大小[17]。而超声输卵管造影不但操作方便、快捷，对疾病诊断的灵敏度、特异度、准确度都较高，而且使病人的花费及痛苦较小，不良反应少，没有放射性污染，对卵子质量无明显影响，造影后可很快进入受孕状态，提高了造影后自然受孕概率，本研究中就有6例患者（14%）在超声造影术后3个月内自然怀孕，但对于部分患者来说，检查过程中也可能因为疼痛导致输卵管痉挛，影响检查结果真实性。 超声引导下子宫输卵管造影是指通过向宫腔内注入声学对比剂，实时观察对比剂通过宫腔、输卵管时的流动及进入盆腔后的状态，从而推测输卵管通畅性、子宫输卵管形态以及盆腔内炎症状态等。最早是在1984年，Richman等[18]首先将葡萄糖注入子宫输卵管内，用超声观察输卵管通畅性，开创了子宫输卵管超声造影的先河。
全氟丙烷人血白蛋白微球注射液在子宫输卵管造影中的应用并不多，本研究中采用全氟丙烷人血白蛋白微球注射液作为造影剂，联合三维超声检查行子宫输卵管造影，检查过程顺利，无明显不良反应，输卵管显影效果好，能真实反应患者疾病情况，张丹等[19]的研究中亦有类似结论。而且术后随访半年发现自发妊娠者有7例，6例（14%）在术后3个月内自然怀孕，且这6例在超声输卵管造影中均显示双侧输卵管通畅，其中5例（83%）为继发不孕，1例（17%）为原发不孕；1例（2%）在术后半年内自然怀孕，超声输卵管造影结果显示一侧输卵管通畅，另一侧阻塞，为继发不孕者。查晓霞等[20]的研究也发现，超声输卵管造影对不孕患者的自发妊娠有积极意义，对输卵管双侧通畅、不孕时间相对较短的患者可能促进妊娠发生。
因此，由以上资料可以得出结论：全氟丙烷人血白蛋白微球可以作为一种新型造影剂，联合三维超声技术，应用于妇科子宫输卵管造影中，显影效果好，安全性高，不良反应小，具有临床推广应用价值。
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发表于 2018-8-15 18:19:08