2018自体骨、生物材料在颅颌面骨缺损修复中的应用研究

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　　[摘要]目的：运用自体骨与生物材料修复颅颌面骨缺损，观察临床效果并术后随访，以比较自体骨移植与生物材料植入的疗效。方法：将2006年以来笔者科室收治的各种颅颌面骨缺损129例患者分为A、B两组。A组：采用自体骨移植修复，共51例，其中带血管蒂的颅骨外板修复6例、颅骨外板修复37例、下颌骨外板修复8例；B组：采用生物材料植入修复，共78例，其中钛板（网）修复17例、Medpor修复46例、羟基磷灰石修复15例。术后随访6～72个月，通过摄相，头颅X线正、侧位片，面部轮廓测量，颌面部CT及三维重建，了解患者满意度，观察临床效果及有无后期并发症发生。结果：129例患者术后伤口均一期愈合，颅颌面轮廓得到了很大改善，同时具有很好的美容效果。自体骨修复患者中1例术后出现了血清肿，通过负压引流和加压包扎清除了血清肿后伤口一期愈合。术后随访1例Medpor修复额骨缺损患者切口边缘增生，1例Medpor修复患者固定的钛钉穿破皮肤，1例Medpor修复面中分患者修复体外露。其他患者术后随访，颅颌面骨轮廓外观正常，双侧对称，无再陷及表面凹凸不平、修复体移位、外露、假体取出等明显的并发症发生，患者对术后效果满意。结论：颅颌面骨缺损的修复首选自体骨，其中自体颅骨外板与下颌骨外板修复效果较好；当缺损面积大自体骨量不足时，考虑生物材料修复，其中Medpor、羟基磷灰石、钛板应用较多，临床效果满意。
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　　[关键词]骨缺损；骨移植；骨修复；Medpor材料；自体骨
　　[中图分类号]R651.1+5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0089-04
　　临床上导致颅颌面骨缺损多由创伤、肿瘤切除、电击伤、烧伤、先天畸形引起。由于解剖位置的特殊，颅颌面骨缺损不仅给患者造成外在严重畸形和功能障碍，如：面部不对称、偏颌、眼眶塌陷及面部凹陷，咀嚼功能丧失、眼眶运动障碍等，而且影响患者的心理，给患者的生活带来极大不便。为了恢复正常协调的头颅颌面外观，防止继发脑损害的发生必须进行颅颌面骨缺损的修复。颅颌面骨缺损常见的修复方法有两大类：一是自体骨移植修复；二是生物材料的修复重建。现今由于数字化技术在颅颌面外科的广泛应用，可建立患者的颅颌面骨三维重建模型，并通过快速成型技术预制出个体化植入物。植入物可以在体外与患者的颅颌面骨模型相匹配。并且运用快速成型技术制作的三维头颅模型能直观、真实、精确、立体地显示颅颌面部的三维解剖结构，病变的空间位置、形状、大小以及与周围组织结构的空间关系。在此基础上精确的测量，为制定合理的手术治疗计划提供重要依据。本研究将2006年以来笔者科室收治的各种颅颌面骨缺损畸形患者129例分为A组（采用自体骨修复）和B组（采用生物材料修复），并观察比较其临床效果及术后随访情况，从而探讨自体骨移植和生物材料在颅颌面骨缺损的临床应用。
　　1资料和方法
　　1.1临床资料：选择2006年10月2017年3月笔者科室收治的129例各种颅颌面骨缺损畸形患者为研究对象，其中男82例，女47例，年龄7～54岁，平均为28岁。颅颌面骨缺损畸形原因：车祸伤72例，打架斗殴伤25例，坠落伤27例，电击伤和烧伤5例。颅颌面骨缺损的种类主要以颅骨缺损，上颌骨、眶区骨缺损，下颌骨缺损以及多发骨缺?p为主（见表1）。将129例患者共分为A、B两组。A组：51例，采用自体骨移植修复（见表2）；B组：78例，采用生物材料植入治疗（见表3）。
　　1.2术前准备
　　1.2.1术前诊断及评价：入院后患者进行常规检查：抽血查血常规、凝血四项、肝肾功能、电解质、乙肝三对，拍摄胸部正位片，12导联心电图检查，神经系统和口腔颌面部常规检查，行颅面部X线片，CT和三维CT检查，伴有脑脊液漏的患者，行ECT检查，明确颅颌面部骨组织损伤和缺损的范围，诊断明确后决定治疗方案。
　　1.2.2术前植入体外科准备：无论植入何种材料都按照术前三维模拟的形状和设计的量进行塑形，以备植入。自体骨准备：根据术前患者缺损区部位、形状、范围及术前CT和三维重建的结果，按照需要切取一定形状和大小的颅骨外板、下颌骨外板等修复材料；生物材料准备：根据CT及三维CT精确的测量患者颅颌面骨缺损的范围、大小并运用快速成型技术制定出个性化的预制体。
　　1.2.3手术入路：由于造成颅颌面骨缺损的原因多样，缺损的部位和大小存在着很大的差异，因此手术入路的选择应根据缺损的大小、部位和周围软组织的情况而定，以能达到缺损区域显露充分，修复体植入固定方便，切口隐蔽术后瘢痕不明显为原则。
　　1.2.3.1头皮全冠状或半冠状切口入路：此切口能充分显露包括颧弓在内面中上部骨骼，术后切口瘢痕隐藏于发际内。此手术入路除实施缺损修补外还可以同时配合其他相关手术操作，能避免增加辅助切口导致新的瘢痕产生，如：眶颧骨折截骨复位、需切取颅骨外板或带血管蒂的颅骨外板手术、眶骨骨折修补术、鼻骨及鼻旁区骨骨折修复重建术等。
　　1.2.3.2眶下缘切口入路：此切口位于眶下缘，位置隐蔽、暴露充分。不仅能直接显露眶骨下壁和上颌骨前壁，且经充分剥离，向内达内眦，向外延伸至颞骨颧突，向上达眶外侧壁及眉弓外侧，向下达上颌骨牙槽突。此手术入路主要用于颧骨颧弓骨折、上颌骨骨折、眶区骨骨折或缺损的治疗。
　　1.2.3.3上颌前庭沟入路：此切口可以充分显露面中部骨骼，范围可以从眶下缘至上颌骨。切口隐蔽于口腔内，术后不留外瘢痕。此入路简捷、快速、相对安全、并发症少。术中在骨膜下进行剥离，一般可避免面神经损伤。根据需要此切口也可与其他手术入路相结合，以扩大手术视野，充分暴露术区。
　　1.2.3.4下颌前庭沟入路：临床应用广泛，切口显露范围可从髁突至整个下颌骨。其优点是不仅便于术中随时评估咬合关系，而且切口隐蔽，不留外瘢痕，易被患者接受。不足之处是难以充分显露下颌角和升支后缘等局部区域。   　　1.2.3.5原瘢痕入路：适用于原有瘢痕位于或接近缺损区的患者。采用原瘢痕入路能减少新切口导致的瘢痕，并能充分显露手术区域。
　　1.3手术方法：所有手术均在全麻下进行。根据患者病情和要求选择相应的手术入路，常采用头皮冠状切口与原瘢痕处切口，外伤患者依颌面部骨折部位加做经口腔内前庭沟切口或眶下缘切口，以充分暴露颅颌面骨缺损区。对于伴有颅颌面部陈旧性骨折患者应先行颅颌面骨骨折的切开复位，钛板、钛钉内固定。采用LeFort one截骨，下颌骨矢状劈开截骨，颅眶截骨重塑进行修复，以恢复颅颌面骨的解剖形态和牙齿的咬合功能。对于单纯性颅颌面骨缺损患者或已复位的颅颌面骨缺损患者，应进行骨缺损修复。当颅骨缺损直径小于等于3cm时，临床上通常无任何症状，可根据患者的要求选择是否修复。修复过程中应根据骨缺损直径、缺损部位、形状，选择自体颅骨瓣或下颌骨外板修复。当缺损面积大自体骨修复量受限，应选择生物材料修复。
　　本研究中49例颅骨缺损，其中36例应用自体骨修复，13例应用生物材料修复。颌面部骨缺损的修复，因颌面部骨解剖结构复杂，多采用CT快速成型技术将不同生物材料根据需要制定出个性化的预制体进行修复。本研究中颌面部骨缺损80例，其中自体骨修复15例，生物材料修复65例。全麻成功后，术中根据骨缺损部位，原瘢痕位置选择相应切口，局部注射0.5%盐酸利多卡因复方肾上腺素盐水（1：20万）浸润麻醉，切开皮肤及皮下组织，术区仔细剥离，充分暴露骨缺损区域，切开骨膜显露骨缺损的边缘，将已准备好的植入体植入缺损区，用钛钉坚固内固定，冲洗术区，仔细止血，将肌层缝合固定于生理位置，逐层缝合切口，留置引流。术后常规应用抗生素预防感染，4～5d拔除引流管，7～10d拆线。
　　2结果
　　2.1治疗效果：本组129例颅颌面骨缺损患者，所有患者手术均一次成功，术后伤口均一期愈合，所有患者的颅颌面骨轮廓和外形都得到了很大改善，患者及家属对于修复效果都很满意。无严重感染、修复材料外露、修复假体取出等严重并发症。A组51例中，1例颅骨外板修复患者因术后第3天不慎自行拔出引流管致出现血清肿，皮下积液，经负压引流后加压包扎处理，恢复良好。A组患者供区损伤小，因切取的颅骨瓣和下颌骨瓣较小；此外切口分别位于发际内和口腔前庭内，使得瘢痕比较隐蔽，患者易接受；同时颅骨的轮廓也没有影响，因为颅骨内板或是颅骨外板有足够的强度能够保护脑组织；下颌骨外板的切取有利于改善患者的脸型，使其下颌骨的轮廓更加完美，对于患者而言可谓是两全其美。典型病例治疗前后照片见图1～4。
　　2.2随访：术后6个月、12个月、24个月、72个月分别进行门诊或电话随访。6个月随访时，1例Medpor修复额骨缺损患者因手术后经常触摸按压切口区，至切口边缘增生局部突起，经嘱咐患者不再刺激切口边缘并加压包扎半年后局部增生突起萎缩变平，患者基本满意；12个月随访时，1例Medpor修复患者固定的钛钉穿破皮肤，经二期手术取出钛钉术后患者基本满意；24个月随访时，1例Medpor修复面中分患者局部牙龈红肿，黏膜破溃修复体外露，经植入体取出后感染控制，患者不太满意；72个月随访时，未发现并发症患者。其他患者术后随访，颅颌面骨轮廓外观正常，双侧对称，无再陷、表面凹凸不平、修复体移位、外露、假体取出等明显并发症。患者对术后效果满意。
　　3讨论
　　颅颌面骨构成人体头颅的支架与轮廓，其内包含人体重要的脑组织与器官，因此骨组织缺损，不仅造成外观的改变，还会导致颅内压变化，使颅腔内脑血管扩张，血流减慢，导致患者出现一系列的症状如：恶心、呕吐、头晕、眼花、头痛，烦躁不安，脑膜脑瘢痕形成伴发癫痫等。现今随着科技的进步，交通工具的普及，生活节奏的加快使各种创伤导致的颅颌面骨缺损越来越多，不仅如此，随生态环境的破坏，不健康饮食，不规律的生活节奏导致先天畸形引起的颅颌面骨缺损畸形也较以前增多。因此，对于颅颌面骨缺损面积较大或有临床症状或有碍美观时，应进行颅颌面骨缺损的修复，以解决功能障碍和恢复其解剖形态。
　　颅颌面骨缺损破坏了骨轮廓的完整性，使脑组织、眼球等软组织失去了保护作用，破坏了颅腔内脑脊液平衡，使缺损区脑血管扩张、血流减慢，有时还出现颅骨缺损综合征，而且影响美观。因此对于颅颌面骨缺损伴有临床症状者必须进行修复，修复颅颌面骨缺损的目的主要是：封闭颅颌面骨缺损区，恢复正常的腔隙内压，以保护脑、眼及其他软组织，减轻或消除临床症状，恢复损害的原发性神经，防止继发性脑损伤，恢复正常的脑功能；并且兼顾美观，力求达到完美的修复效果。
　　自体骨作为填充材料修复颅颌面骨缺损组织相容性好，不存在排斥反应，且经济实惠。为目前修复颅颌面骨缺损的首选材料。自体骨修复颅颌面骨缺损其修复材料包括：带血管蒂的颅骨外板，游离的颅骨外板、下颌骨外板、肩胛骨、肋骨、髂骨等。因肩胛骨、肋骨、髂骨其组织来源为软骨内成骨与颅颌面骨膜内成骨机制不同，移植后存在严重的骨吸收现象；而且容易造成供区的严重畸形，塑形欠佳，远期效果难以预测，因此在临床中的应用逐渐减少。自体颅骨与下颌骨外板不仅成骨机制为膜内成骨，而且截骨后瘢痕隐蔽，不影响功能和美观，易被患者接受。本研究中51例患者采用自?w骨修复，其中带血管蒂的颅骨外板修复6例、颅骨外板修复37例、下颌骨外板修复8例。所有患者手术均一次成功，术后伤口均一期愈合，所有患者的颅颌面骨轮廓和外形都得到了很大的改善，所有患者及家属对于修复效果都很满意，无严重感染、修复材料外露、修复假体取出等严重并发症。因此自体颅骨、下颌骨外板被认为是颅颌面骨缺损修复的最佳选择，但是由于骨量的不足以及可能造成供区的畸形而影响了临床的广泛应用。
　　面对以上问题，为了更好地修复颅颌面骨缺损，必须采用生物材料。生物材料种类繁多，Medpor、羟基磷灰石、钛板是目前应用最多的颅颌面骨缺损修复材料。Medpor具有很好的生物相容性，容易塑形，具有较高的强度，具有微孔能使血管及软组织较快的长入，较强的抗感染能力，这些特性使之非常适合作为骨缺损修复的替代材料。羟基磷灰石不但与人体骨骼晶体成分和结构基本一致，而且具有良好的生物相容性。另外还有极好的骨传导和与骨结合能力，无毒副作用，无致癌作用，所以被广泛用作颅颌面骨缺损修复的材料：钛板（网）具有重量轻、强度大、耐热耐腐蚀，无毒、使用寿命长，表面光滑等许多优点，临床上应用时间长，钛网呈多孔状，植入后可使骨膜细胞顺钛网小孔爬行，起着诱导骨生长的支架作用，钛板作为医用骨缺损修复替代材料在临床上已广泛应用。本研究78例患者采用生物材料修复，所有患者手术均一次成功，术后伤口均一期愈合，颅颌面骨轮廓和外形都得到了很大的改善，患者及家属对于修复效果基本满意。随访过程中仅1例Medpor修复面中分患者局部牙龈红肿，黏膜破溃修复体外露，经植入体取出后感染控制。其他患者术后随访，颅颌面骨轮廓外观正常，双侧对称，无再陷、表面凹凸不平、修复体移位、外露、假体取出等明显的并发症发生，患者对术后效果满意。
　　4结论
　　颅颌面骨缺损的修复首选自体骨，其中自体颅骨外板与下颌骨外板修复效果较好；当缺损面积大自体骨量不足时，考虑生物材料修复，其中Medpor、羟基磷灰石、钛板应用较多，临床效果满意。