2018CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS的疗效

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　　摘要：目的：探讨CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS的临床效果。方法：80例出现ARDS的患者，随机选取其中的40例进行CRRT联合俯卧位通气治疗，另外40例进行常规机械通气治疗，分析两组患者的治疗效果。结果：CRRT联合俯卧位通气组的疗效指标较单纯机械通气组有明显改善，CRRT联合俯卧位通气组治愈率92.5%，高于对照组治愈率75.0%，差异有统计学意义（P http://
　　关键词：CRRT；俯卧位通气；急性呼吸窘迫综合征
　　中图分类号：R563.8 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2016）01-0063-04
　　急性成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是多因素作用下发生的严重急性呼吸衰竭，以低氧血症和非心源性肺水肿为特征的综合征。患者不仅会出现肾功能下降、渴觉中枢不敏感等，还会导致机体水电解质紊乱，甚至死亡。ARDS是临床治疗的难题之一，病死率达到30%～40%，目前治疗的原则主要在于及时纠正低氧血症，改善氧合。连续性肾代替治疗（CRRT）可进一步净化血液，维持血流动力学稳定，清除血液中的毒素及炎症介质，增强免疫功能调节，联合机械通气时治疗效果更佳。笔者采用CRRT及俯卧位机械通气的方法治疗ARDS，获得满意疗效。现报告如下。
　　1.资料与方法
　　1.1研究对象
　　2011年1月至2014年12月诊治的80例中重度ARDS患者。病情：严重多发伤、重症肺炎、重症胰腺炎、脓毒症休克、胸腹大手术后。男53例，女27例；年龄24～76岁，平均（58.8+2.6）岁。患者随机分为两组，观察组采用CRRT联合俯卧位机械通气治疗，对照组采用常规仰卧位机械通气治疗。两组性别、年龄和病情程度等方面无明显差异，具有可比性。
　　1.2诊断标准
　　按照ARDS的柏林标准：胸部x线或cT示双肺致密影，中度ARDS：PO2/FIO2=101～200 mmHg，且PEEP≥5 cmH2O；重度ARDS：PO2/FiO2≤100 mmHg，且PEEP≥5 cmH2O。
　　1.3治疗方法
　　观察组：机械通气的同时，行CRRT联合俯卧位机械通气。CCRT机为费森尤斯-4.01，选择静脉一血液滤过模式（cVVH），置换量为2 000 ml/h，血流速度150～180 ml/min，超滤量根据患者病情调整，置换液配方选用中山大学附属第一医院肾内科配方。采用单针双腔血透管于股静脉建立血管通路，同时用HCCO监测患者的血流动力学。定时俯卧位机械通气（因重症患者的体位改变困难，且风险较大），操作时应有4名以上医护人员相互协助，操作前应理清各管道及线路。本研究中，患者早晚各俯卧位机械通气4 h。行CRRT过程中应密切监测患者生命征变化，若出现循环不稳定，应及时对症处理，如降低血流量或超滤速度，必要时使用血管活性药物维持血压。对照组：采用常规仰卧位机械通气模式治疗，其他同观察组。使用PICCO监测血管外肺水EVLW、心排血指数CI等指标，比较两组的血管外肺水指数EVLWI、CI、PCT、PaO2/FiO2。PICCO监测方法：经锁骨下静脉或颈内静脉建立中心静脉通路，导管主腔接温度传感器和换能器测压，经股动脉植入股动脉热稀释导管，导管连接到PICCO检测仪。测量指示剂以10 m1的冰生理盐水（温度低于8℃）快速注入中心静脉导管中，重复3次，取平均数。得到以下参数：血管外肺水（EVLW）、心排血指数（CI）、系统循环血管阻力指数（SVRI）等。
　　1.4统计学方法
　　数据应用SPSS 20.0软件处理，计量资料用（X±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P医学年会上，制定的新的ARDS诊断标准，即柏林标准，将ARDS分为轻、中、重度进行诊断，其中提到EVLW在ARDS中的应用前景。通过PICCO测量EVLW的具体数据：放置1根锁骨下静脉或颈内静脉中心导管和1根带有温度探头的股动脉导管，取4℃的冰生理盐水10ml从中心静脉导管注入，通过股动脉的温度探头感知温度的变化，测算出EVLW的量。本组采用柏林标准进行EVLW值的评价，较为客观，能反映出CRRT联合俯卧位通气治疗的有效性。PCT是降钙素无激素活性的前肽物质，其血清水平的动态变化与细菌感染及其严重程度密切相关，并可作为预后判断的指标。PCT水平及其动态变化与肺部感染严重程度及预后密切相关，监测PCT变化趋势可作为抗生素治疗效果的评估手段。俯卧位通气是机械通气的辅助措施，将常规的仰卧位通气改为俯卧位，达到改善呼吸功能的目的。俯卧位通气能使70%ARDS患者的氧合得到改善，可能的作用机制是：（1）俯卧位时，跨肺压重新分布，背侧的肺泡跨肺压升高，利于肺泡开放，增加肺通气单位，胸骨侧肺泡跨肺压降低，降低了肺泡过度膨胀、损伤的风险。（2）现有的研究结果倾向于认为：当ARDS患者处于俯卧位时，背侧肺泡开放使背侧肺泡的通气/血流比匹配更好，减少分流，从而改善患者氧合。（3）俯卧位通气时可减轻纵膈对肺组织的压迫，增加有效肺通气单位。（4）仰卧位机械通气时，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分，降低气道阻力，改善肺泡通气。Guerin等的研究证实：对于重度ARDS患者，早期应用延长的俯卧位通气治疗，可显著降低患者28 d和90 d的病死率。本组采用早晚各俯卧位通气4 h，氧合改善明显，更易吸痰和排痰，有良好的疗效。经CRRT联合俯卧位通气治疗后，患者血管外肺水数值下降，氧合指数上升明显，患者氧合情况改善较明显，CI升高，乳酸数值下降，组织低灌状态改善，患者的机械通气参数下调，较常规机械通气治疗有明显优势。CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS，能清除血管外肺水及炎症介质，能明显改善患者肺部氧合及血流动力学指标，提高抢救成功率。