2018彩超引导下经皮经肝穿刺胆管引流改良术的临床价值

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　　摘要：目的：探讨彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术（PTCD）改良后对梗阻性黄疸的临床应用价值。方法：分析126例梗阻性黄疸患者经彩色多普勒超声引导下经皮经肝穿刺胆管引流改良术治疗前后的临床指标。结果：126例患者穿刺置管引流122例取得成功。经引流后黄疸均明显减退，血清总胆红素明显下降，肝功能明显改善，有效地改善了症状。结论：彩色多普勒超声引导下经皮肝胆道置管引流改良术是一种治疗梗阻性黄疸的有效方法。
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　　关键词：经皮经肝穿刺胆管引流术；改良术；彩色多普勒超声
　　中图分类号：R657.4 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2016）01-0060-03
　　彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术（PTCD）是对各种原因引起的梗阻性黄疸患者进行胆道减压和姑息性治疗的有效方法，该手术简单，创伤小，效果明显，并发症少，可明显改善肝功能，缓解高胆红素血症，提高患者生存质量。PTCD临床改良操作采用中心静脉导管及1次性引流袋组成封闭引流系统治疗126例梗阻性黄疸患者，取得较好的临床效果。现报告如下。
　　1.材料与方法
　　1.1一般资料
　　2013年9月至2015年6月我院接诊的126例拟行PTCD的梗阻性黄疸患者，男76例，女50例；年龄46～81岁，平均53.6岁。均有皮肤黄染、皮肤瘙痒和小便苍黄表现，96例上腹部饱胀不适伴纳差，56例伴恶心、呕吐，43例大便灰白色。血清总胆红素（468.5+22.6）mol/L（正常值0～20 umol/L），直接胆红素（446.5±16.8）mol/L（正常值0～7 umol/L），丙氨酸转氨酶（62.5±13.2）U/L（正常值0～40 U/L）。彩色多普勒超声显示肝内左右肝管同时扩张有68例，单纯右胆管扩张有24例，单纯左胆管扩张有34例。肝内胆管扩张内径7～14mm，平均9mm。126例患者临床诊断分别是：胆总管肿瘤39例，壶腹部肿瘤37例，肝内胆管肿瘤24例，胰头肿瘤21例，肝内胆管多发结石5例。病例选择标准：肝内胆管扩张直径>7 mm。所有手术患者均行术前谈话，告知手术风险，签署彩超引导下经皮经肝胆管穿刺术知情同意书。
　　1.2仪器与方法
　　采用HITACHI EUB-420超声诊断仪，3.5 MHz腹部探头。使用德国贝朗公司生产的中心静脉导管及日本八光18 GPCT针。术前均常规检查血液常规、出凝血时间、血小板计数和凝血酶原时间，同时禁饮食。术前行彩超定位，患者取仰卧或左侧卧位，选择左肝管、胆总管或右肝管起始部扩张较明显部位（>7 mm）为靶胆管，采用日本八光18GPTC针，定位选好穿刺点后消毒铺巾，穿刺点局部麻醉，采用2%利多卡因局部麻醉，注意不要使麻醉针尖到达肝被膜，以免划破肝被膜。嘱患者屏气，操作者左手持超声探头，右手持PTC穿刺针（未使用穿刺架），快速准确穿刺到达靶胆管，穿刺针斜面要朝向肝门部，针头穿破胆管人腔内，迅速拨出针芯，此时见胆汁外溢，可用5 ml注射器，适量抽取胆汁，减低胆管压力。穿刺成功后，实时在超声监视下通过PTC针引入中心静脉导管导丝。进入导丝后，使其向肝门方向延伸。拨除PTC针套后，用尖刀破皮后用扩张器充分扩张。扩张充分后，放人中心静脉导管引流导管到达靶胆管后见胆汁溢出，拨出引流管内硬芯及导丝，同时可将引流管再往里送入，尽量使放入的引流管能对双侧胆管的胆汁得到充分引流。此时皮肤外固定引流管，外接引流袋。术后记录患者每日的胆汁流量和胆汁颜色，观察穿刺部位有无感染，定期检测患者血生化相关指标。
　　2.结果
　　126例患者其中122例行PTCD取得成功。其中1次进针104例（82.5%），2次进针19例（15.1%），3次进针3例（2.4%）。经引流后黄疸均明显减退，血清总胆红素明显下降，术后第7 d血清总胆红素在86～277umol/L之间，平均下降198.6umol/L，肝功能明显改善。
　　3.讨论
　　过去PTCD都是在x线引导下穿刺，主要是根据人体某些骨性解剖标志进行定位，穿刺造影及置管引流带有较大的盲目性。彩色多普勒超声引导DTCD不需任何造影剂即能显示扩张的肝内胆管及其与相邻解剖结构的关系，能实时显示穿刺针的进针过程，避开穿刺途中的血管，使穿刺准确、安全，还避免了x线的辐射。PTCD的主要风险是出血，与肝动脉损伤有关，发生率可达8%。Choi等认为左肝内胆管穿刺引流是肝动脉损伤的唯一风险因子，并提出了解剖学依据；但也有研究认为左肝穿刺并不增加出血风险。目前临床应用的引流导管材料，种类较多，国产PTCD专用引流导管质地硬不耐折，长期留管易出现管壁脆裂折断，使用寿命短。进口器械价格昂贵，与之相比中心静脉导管有以下优点：（1）采用第2代聚脲胺酯材料，具有良好的组织相容性，不易发生感染。（2）组织刺激性小，其外径在人体受热后变软，易弯曲，耐折，容易沿胆管放入，不易脱管。（3）价格相对便宜。（4）操作简单，创伤小。笔者对PTCD耗材进行了改良，应用中心静脉导管及1次性引流袋组成封闭引流系统取得较好的临床效果。但值得注意的是中心静脉导管较细，长期引流胆汁时可能出现堵塞现象。如遇堵塞可用适量生理盐水进行冲洗，也可事先在中心静脉导管开口下方5～8 cm处剪2～3个小孔以免堵塞。
　　PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善病情，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低病死率。胆道梗阻可造成血中结合胆红素及总胆红素显著升高及肝肠循环障碍，导致体内内毒素堆积，严重者可引起胃肠功能紊乱、低蛋白血症、免疫功能下降甚至肝衰竭等一系列并发症。解除梗阻最有效措施是手术切除病灶，但许多患者已经丧失了手术机会，也有部分患者因脏器功能受损不能承受手术打击。PTCD将胆汁引出体外，对无法手术的晚期恶性肿瘤患者能起到改善症状，提高生存质量，延长生存期的作用。对肝内胆管结石引起的梗阻和胆管炎症，通过引流和注入药物，达到减压、消炎甚至排石的作用。本组126例阻塞性黄疸中，122例置管引流后黄疸均明显减轻甚至消失，临床症状也明显改善，肝功能明显好转。4例不成功，其中3例分别为弥漫性胆管癌及胃癌广泛转移，另1例为胆管内乳头状黏液瘤。PTCD对不能切除的晚期恶性肿瘤及2次复发的不能手术者，行姑息性胆道引流。一些良性病变所致梗阻后引起的肝功异常不能立刻手术者，为了有效降低并发症的出现，可临时置管引流，待肝功恢复后再行手术。
　　彩色多普勒超声引导下经皮肝胆道置管引流改良术是一种安全、简便、有效的微创治疗方法，特别适合于急症胆管引流减压和术前过渡性治疗，具有较好的临床价值。