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【中图分类号】R263 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0216-01
/6/view-1145880.htm
随着呼吸机在新生儿重症监护室（NICU）的广泛应用，新生儿呼吸机相关性肺炎（VAP）日益增多，成为影响高危新生儿抢救成功率的重要原因之一。文献报道,10%-65%的机械通气病人可发生呼吸机相关性肺炎（VAP），VAP的死亡率为37.2%，而没有VAP的机械通气病人的死亡率为8.5%[1]。本文对我院2008年8月-2010年8月NICU中收治的呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸且并发VAP的患儿共50例进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料:50例发生呼吸衰竭需要呼吸机治疗且并发VAP的新生儿中，男38例，女12例，早产儿34例（其中极低出生体重儿12例），足月儿16例；机械通气前原发病：肺透明膜病25例，重度窒息7例，感染性肺炎5例，反复呼吸暂停4例，肺出血4例，外科术后3例，先天性心脏病1例。
1.2 机械通气:呼吸机型：newborne360和美国鸟牌（VIP）。全部经口插管，根据原发病及血气分析调节呼吸机参数。机械通气时间22-362h，平均78.5h。
1.3 呼吸道分泌物采集方法:撤机时无菌操作下用一次性吸痰管吸收下呼吸道分泌物作培养。药敏试验用微量肉汤稀释法。
2 结果
2.1 呼吸机相关性肺炎的发生率:98例需要呼吸机通气的患儿中50例符合呼吸机相关性肺炎的诊断标准[2]：接受机械通气48h后符合以下条件：①胸部χ线片出现新的或进行性肺侵润影；②发热；③血白细胞增多；④气道内有脓性分泌物。本文VAP的发生率为51.0%，其中极低出生体重儿12例及机械通气≥7d者均发生VAP。
2.2 病原菌及药敏:50例VAP患儿中41例下呼吸道分泌物检出病原菌，阳性率82%，病原菌主要为G-菌，其中以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌为主。见表1.
药敏结果见表2.。革兰阴性杆菌敏感药物前五位依次是亚胺培南/西司他丁（泰能）,环丙沙星，丁胺卡那，哌拉西林他唑巴坦，头孢他啶。表皮葡萄球菌对万古霉素100%敏感。
2.3 治疗与转归:50例VAP患儿根据药敏结果和临床疗效选用有效抗生素治疗。部分病情严重者加丙种球蛋白300-400mg/（kg.d），连用3-5d。其中治愈44例，放弃4例，死亡2例。
3 讨论
新生儿呼吸衰竭是新生儿常见的危重症，病死率高，是呼吸机辅助通气的适应症。经气管插管行机械通气48h后所出现的医院获得性肺炎即为VAP，是影响患儿预后的严重并发症和NICU病死率居高不下的原因之一[1]。VAP发生可能与气管插管导致气管内环境的改变，损伤了气道粘膜的防御功能，使外界直接与下呼吸道相通；机械通气时间，插管次数，出生体重、胎龄，呼吸治疗器械污染，医护人员无菌操作不严格，医务人员手交叉感染，胃肠道的定植菌逆行吸入从气管插管的管壁向下蔓延至肺部，滥用抗生素导致耐药菌株出现、繁殖，菌群失调条件致病菌、真菌致病有关。
正常人口咽部主要是革兰阳性球菌寄生，而住院人口咽部寄生菌往往以革兰阴性杆菌为主，原发病越严重，革兰阴性杆菌寄生率越高。VAP的病原菌以革兰阴性杆菌为最高，与文献报道一致[3]。本文VAP病例病原培养阳性率为82%，均为条件致病菌，以革兰阴性杆菌为主，前4位依次是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、臭鼻克雷伯菌。革兰阴性杆菌对亚胺培南、环丙沙星、丁胺卡那、哌拉西林他唑巴坦具有较高的敏感性；血浆凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素100%敏感，对大环内酯类、青霉素、头孢唑啉基本耐药，但万古霉素毒性较大，大剂量或长时间治疗可至耳聋、肾功能障碍，新生儿应慎用。产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌对碳青霉烯类、喹诺酮类和哌拉西林他唑巴坦仍保持较高的抗菌活性，但耐药有所增加；亚胺培南对细菌产生的ESBL高度稳定，对革兰阳性和阴性菌均具有较强的抗菌活性，可单独使用；环丙沙星具有广谱抗菌活性，余加林等[4]报道环丙沙星对院内感染细菌的敏感率为首位，达95.2%。但目前能否在新生儿应用尚存争议，一方认为因动物实验显示可造成软骨损害，故临床不主张使用，一方认为环丙沙星可在新生儿中应用，剂量为10-20mg/（kg.d）。
本文中，极低出生体重儿12例与上机时间≥7d者VAP发生率为100%。分析原因除与上述原因外，与胎龄、体重越小，其免疫功能、局限感染能力越差，感染越易扩散，越易发生败血症。本组中发生败血症4例，死亡2例，其血培养结果与痰培养一致。
预防VAP的发生对降低NICU的病死率非常重要。随着治疗技术的进步，如肺表面活性物质、高频通气、NO的吸入等的应用，为缩短机械通气时间，降低VAP发生率提供了技术保证。此外，无菌操作、对危重患儿的严格隔离，尽量提高患儿机体免疫力和合理使用抗生素，避免广谱抗生素的滥用以及注意对真菌的监测也是有策略治疗VAP的方法。
参考文献
[1] ChastreJ,Fagon TY.Ventilator-assoiated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med，2002，165（7）：867-903
[2] 曹毅民，郭在晨. 呼吸机相关性肺炎的诊断技术. 中华儿科杂志，2002，40（7）：426-428
[3] 邓筹芬，吴玉宇，钟红磊，等. 新生儿呼吸机相关性肺炎的高危因素和防治. 中国实用儿科杂志，2006，21（4）：283-285
[4] 余加林，吴仕孝. 新生儿感染病原菌及药敏试验12年总结. 中华儿科杂志，2001，39：354-357
作者单位：543200 广西岑溪市妇幼保健院
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发表于 2018-8-15 17:18:27