2018输尿管镜碎石术后并发感染性休克的处理及预防

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　　【摘要】 目的：探讨输尿管镜碎石术后并发感染性休克的原因和防治措施。方法：回顾性分析2007年1月～2009年6月输尿管镜碎石术后6例感染性休克患者的临床资料：男4例，女2例，年龄25～67岁，平均47岁。其中单侧输尿管中下段结石并肾重度积水3例，双侧输尿管中下段结石并肾功能不全1例，单侧结石合并肾周感染2例。均表现为术后3～10 h内出现高热(体温>39．0 ℃)，血压降至80／50mmHg(1 mmHg～0．133 kPa)以下，心率> 110次／min。根据临床表现均诊断为感染性休克。6例均给予抗休克和抗感染等治疗。结果：6例患者均在1O～48 h后逐渐停用升压药物，1周内体温和血常规恢复正常，最后治愈出院。结论：感染性休克是输尿管镜下碎石术后严重并发症之一，早期发现及合理处理是治疗成功的关键，加强预防措施可减少术后重症感染。
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　　【关键词】输尿管镜下碎石术；感染性休克
　　
　　【中图分类号】R152 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0408-02
　　 随着医学的进步，泌尿外科近几年飞速发展，微创腔镜技术已越来越多的代替以往开放手术。目前腔内碎石术已成为上尿路结石的主要治疗手段之一。与开放手术相比，腔镜手术具有创伤小、恢复快、安全性高、并发症少等优点。但在实际操作中，有些严重并发症却时有发生。感染性休克是最严重的并发症，由于发生较少，临床上往往对其严重性认识不足。我院于2007年1月～2009年6月共有1942例患者接受了上尿路腔内碎石术，其中6例术后并发感染性休克，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1．1 临床资料：本组6例，男4例，女2例。年龄25～67岁，平均47岁。单侧输尿管中下段结石并肾重度积水3例，双侧输尿管结石并肾功能不全1例，单侧输尿管结石合并肾周感染2例。结石大小0.8 cm×1．5 cm～1．0 cm×2．5 cm。术前血常规检查：有肾周感染的2例稍高其余均正常，尿常规白细胞+～+++／HP，其中6例均术前静脉应用第三代头孢类抗生素1～3天。用气压弹道或钬激光碎石。手术时间30～ 90 min。术后6例均逆行置入F6 双J管。术后常规抗感染治疗，术中、术后均未输血。术后3～10 h内，6例均出现高热、寒颤、心悸、烦躁不安，体温达39.0℃以上，血压降至80／50 mmHg(1 mmHg～0．133 kPa)以下，心率>110次／min，尿量减少，其中3例出现肾区钝痛不适。临床均诊断为感染性休克。
　　1．2 治疗方法：诊断明确后立即采血进行血培养及中段尿培养与药敏实验，给予广谱抗生素抗感染治疗，同时地塞米松10mg静脉注射，待细菌培养结果报告后再给予敏感抗生素。同时积极行抗休克治疗，首先补充有效循环血量，根据中心静脉压、生命体征、尿量等监测决定补液量，酌情搭配晶体液和胶体液。及时补充碱性药5?碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒及酸碱失衡。在补足血容量的前提下，静脉应用血管活性药，以维持血流动力学稳定。本组4例应用扩血管升压药多巴胺，以用输液泵控制速度将动脉血压提高至满意水平的最低多巴胺用量为最佳用量。6例患者均给予地塞米松10 mg静脉注射1-2次。后期患者根据药敏试验结果调整为相应抗生素治疗。
　　2 结果
　　经过上述治疗，6例患者生命体征逐渐平稳，尿量恢复正常，48 h内逐渐停用升压药，待体温和血常规完全正常，同时血和尿培养阴性后停用抗生素。
　　3 讨论
　　感染性休克是指病原菌(细菌、真菌、病毒)和毒素被血液吸收后引起组织器官微循环障碍，进而导致有效循环量下降所产生的休克，临床治疗较困难，病死率达25?～60％。输尿管镜下碎石术后可并发尿源性感染性休克，发生原因多为术前尿路感染未能得到有效控制、手术操作未严格遵循无菌原则、感染性结石在碎石过程中细菌和毒素被释放等因素所导致 。以下原因有可能导致感染进一步扩散和加重，甚至发生感染性休克：① 经尿道输尿管镜下碎石时持续灌注，由于无回流通道，易导致肾盂内高压，当肾盂压力超过3．92 kPa时可出现肾盂内含菌尿液通过肾盂静脉、淋巴管等逆流入血。②术中损伤输尿管导致菌尿及冲洗液外流。③ 术中高压灌注导致肾内高压，毛细血管破裂，菌尿经破损的肾盂黏膜反流入血。④ 术后引流不畅，导致感染加重。⑤ 手术时间过长，增加菌尿吸收机会。
　　感染性休克一经确诊，应立即行抗休克和抗感染等治疗。抗休克治疗的早和晚以及抗感染治疗成功与否，是影响预后的主要因素。有效血容量减少是休克最主要的病理生理改变，及时补充血容量至关重要。确定补液量时要充分考虑休克发生的时间，并结合生命体征、中心静脉压、尿量、实验室检查结果和临床疗效综合判断，补充足够晶体和胶体液。感染性休克患者常伴有严重的酸中毒，且发生较早，需及时补碱纠正。在补足有效血容量和纠正酸中毒的前提下，应用血管活性药以维持血流动力学稳定。多巴胺是目前临床应用最多、效果最好的扩血管升压药。单独应用多巴胺升压效果不佳时，可加用血管收缩剂，如重酒石酸问羟胺或去甲肾上腺素等，可取得明显效果。在感染性休克治疗中，血管活性药物的应用具有相当作用，应注意正确、合理地联合应用，才能有效地使患者尽早脱离逆境。激素主张早期大剂量、短时间突击使用，对于顽固性休克和缺氧很快就会危及患者生命时，也应不失时机地应用激素 。
　　影响抗感染治疗临床疗效的因素很多，其中治疗失败的最大障碍是病源菌不明确和抗菌药物选择错误。我们的经验是选择抗菌谱广、覆盖面大、抗菌力强的抗菌药物，如头孢四代或亚胺培南／西司他丁钠作为起始用药，可有效控制感染，防止病情迅速恶化，缩短病程。后期可依据临床疗效和病原学检查结果，策略性换药或加药。在输尿管镜下碎石术后出现的感染性休克中，输尿管堵塞是导致感染加重和不易控制的原因之一，必要时要调整或重置双J管，甚至置入2根双J管或肾造瘘保证引流通畅。
　　有效预防输尿管镜下碎石术后感染性休克，笔者认为需注意以下几点：①对于潜在泌尿系感染的高危患者，术前常规应用抗生素2～3天，待尿液转阴后方可进行手术；②术中严格无菌操作，防止出现医源性感染；③ 术中采用低压灌注，提高碎石技巧，尽量减少对肾脏集合系统的破坏，控制好手术时问，以减少含菌尿液的吸收；④ 经尿道输尿管镜下碎石时，若考虑患肾重度积水，有感染可能，则可以先行肾造瘘，再输尿管镜下碎石；⑤术中查见尿液浑浊甚至呈脓性，则考虑肾盂内存在严重感染，不宜一期碎石，宜改为经皮肾穿刺造瘘后中止手术，待感染控制后行二期碎石；⑥ 碎石术中合理应用利尿剂，有助于预防术后感染的发生 ；⑦术后保障引流通畅，必要时置入2根双J管或肾造瘘；⑧ 若术中见有尿液浑浊考虑感染时可使用激素预防；⑨术后出现高热及低血压倾向，要立即意识到感染扩散可能，尽早给予有效干预，避免发展为感染性休克。
　　综上所述，感染性休克是输尿管镜下碎石术后严重并发症之一，具有起病急，发展快，死亡率高等特点，早期发现及合理处理是治疗成功的关键，加强围手术期的预防措施可降低术后重症感染的发生率。
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　　作者单位：424200 宜章县第二人民医院?1
　　424200 郴州市第一人民医院?2