2018无痛技术在人工流产术中的应用

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　　【中图分类号】R355 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0421-01
/6/view-1145673.htm
　　 人工流产术是避孕失败的补救方法，是指妊娠14周以内，因意外妊娠、优生或疾病等原因而采用手术方法终止妊娠，包括负压吸引术和钳刮术[1]，人工流产时间以8周内为宜。人工流产术虽然手术短小，但在无麻醉下进行病人非常痛苦，手术质量也难以保证[2]。随着社会生活水平的提高，人们对减轻手术痛苦、减少手术并发症等，有了更高的期待。而随着微创医学的发展，在手术质量与安全性得到充分保障的前提下，这种期待的实现成为可能。
　　1 人工流产术疼痛发生机制
　　子宫有丰富的神经支配，且大部分位于宫颈，传统人工流产术均需要扩张宫颈后以负压吸宫，人流术的疼痛主要是由于扩宫和负压吸宫时各种组织破损释放大量前列腺素在宫腔聚集，同时导致子宫收缩而引起疼痛，该疼痛可刺激迷走神经兴奋使受术者在术中或术毕出现心动过速、心律不齐、大汗淋漓、头昏、胸闷甚至血压下降、昏厥、抽搐等反应，称人工流产综合反应。
　　2 无痛人流术的方法与结果
　　2.1 宫颈旁神经阻滞麻醉 宫颈注射麻醉药物后经浸润扩散到宫颈肌层，迅速阻断感觉神经末梢，抑制触觉和痛觉。临床常用药物为利多卡因，它是高效能和作用时间均属于中等程度的麻醉药，它的组织弥散性能和黏膜穿透力好，起效快，作用可维持1-2小时，人工流产的疼痛首先是扩宫刺激宫颈引起，盐酸利多卡因能有效地阻断来自子宫、宫颈及阴道上部的感觉神经，缓解扩宫时胀痛和宫旁神经的牵拉痛，使受术者感觉减弱或消失，操作简单，无明显的不良反应，用法为：常规消毒铺巾，宫颈消毒后，碘伏消毒外阴、阴道及宫颈，用l％利多卡因10ml于宫颈粘膜与阴道粘膜交界处3、9点和5、7点处各用7号针头刺入粘膜下0.5-1.0cm，回抽无血，3、9点处分别注入1％利多卡因2 ml，5、7点处分别注入3ml[3]。lmin后开始手术。利多卡因宫颈注射对孕妇的全身状况要求不严，也不需禁食，操作简单，可缓解手术疼痛，但镇痛及宫颈扩张效果不明显，患者的满意度仅为69％，并有人工流产综合征的发生，目前临床上已很少单独使用，只适合基层医院。
　　有资料显示传统的人工流产术引起人工流产综合征占21．15％，利多卡因麻醉镇痛占2．33％[4]。支配子宫的神经除交感神经和副交感神经外，还有感觉神经，尤其在子宫内口处最为丰富，宫颈旁阻滞麻醉区域在阔韧带基底部，该处有来自子宫神经丛和骨盆神经丛的丰富神经分布，阻滞麻醉后既可麻痹走向子宫下段和阴道上段的神经分支，并抑制了迷走神经反射。同时利多卡因局麻使宫颈肌肉松驰，故可镇痛减少人工流产综合征的发生。Cibils研究证实利多卡因可致血管平滑肌收缩[5]，从而不引起手术中出血增多。
　　2.2 乙醚吸入麻醉镇痛乙醚又称“氧化亚氮”，即一氧化亚氮和氧气1：1的混合气体，是毒性最小的吸入性镇痛麻醉剂，为无色有甜味的惰性气体，通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用，对呼吸道无刺激，与血红蛋白不结合，对心、肺、肝、肾功能无损害，但吸入前需了解孕妇的全身状况，尤其是呼吸功能。吸入后30-50秒即产生镇痛作用，停止吸入后2-4分钟镇痛作用消失。常用流量0-15单位／分钟，病人自持面罩贴近口鼻部，外阴消毒开始后让受术者吸入氧化亚氮，吸入次数根据受术者感受自行调节。其显著的特点是镇痛作用强，而麻醉作用弱。优点：镇痛迅速，患者一直保持清醒状态，安全可靠，氧化亚氮吸入后绝大部分以原药随呼气排出，无体内蓄积现象，无明显不良反应，且使用方便又经济；氧化亚氮吸入性镇痛可自我控制，操作简便，容易掌握，医患双方易于接受，不需特殊设备和专职麻醉师，费用低，患者满意度为88％，适合工薪阶层和基础医疗机构使用。缺点：镇痛效果不及异丙酚，无痛率低，只能作为一种减痛方法。有学者发现人流时单纯吸入氧化亚氮扩宫效果不理想，部分患者仍需进行扩张宫颈后才能进行手术，临床多于术前配合直肠给予镇痛栓或米索前列醇等辅助镇痛、软化宫颈效果更好。因氧化亚氮麻醉作用弱，为减轻病人对手术的紧张和恐惧感，临床上也可吸入氧化亚氮后，给予静脉推注安定10mg，待病人入睡后手术，术中根据病人反应由护士帮助病人继续吸入氧化亚氮。
　　笑气作为镇痛剂其主要镇痛成分是氧化亚氮，它是一种无色略有甜味的惰性气体，不宜燃烧和爆炸，对呼吸道黏膜无刺激。由于氧化亚氮的溶解度及血气分配系数低，人体吸入后很快溶解于血液中，但它不与血红蛋白结合，同时氧化亚氮又极易离开血液返回肺泡并排出体外。氧化亚氮最显著的特点是随质量分数的逐渐提高，其镇痛作用也越来越强，这正是笑气作为镇痛剂用于人工流产术的药理学原理[6]。人工流产时吸入笑气平均时间较短，所以手术中患者不会发生缺氧。由于吸人氧化亚氮后其镇痛作用明显，绝大多数患者都能安静地配合手术，使手术平均时间缩短，术中的出血量减少，因此本方法用于人工流产术，使用方便安全，镇痛效果迅速可靠，对受术者的病理生理干扰小，患者术中神志清醒，术后活动自如，但在人工流产手术时，由于机械性扩张宫颈口和持续负压吸刮宫腔，对受术者的迷走神经刺激非常强烈，术中极易发生迷走神经兴奋，引起人工流产综合征的发生。故临床使用也大为减少。
　　2.3 静脉麻醉镇痛常用药物为异丙酚，化学名2，6-丙泊酚。丙泊酚是近年来常用的麻醉药[7]，是一种新型短效静脉全身麻醉用药，异丙酚用于麻醉的诱导和维持，起效迅速、时间短，已经得到证实［8,9］，其突出的特点是停药后苏醒迅速而完全。常用剂量为2-2.5mg／kg，静脉推注(慢推)，出现轻微肢体动时追加原用首次剂量的1／3～1／2，以维持适当的麻醉深度。优点是：操作方法简单，苏醒时间短，无痛率几乎100％，醒后受术者意识完全清醒，又无后遗症及严重不良反应，特别适合于无痛人流术。缺点是：术前需禁食禁水4小时，推注速度快，易出现循环功能抑制作用，术中需心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，无宫口松弛作用，如遇扩官困难者易造成手术损伤(如穿孔、宫颈撕裂伤等)，术中需麻醉医师监护，费用较高，不利于基层医院开展，不适用于经济水平低的人群。临床为弥补宫颈松弛作用，常于术前30分钟直肠给予米索前列醇400ug，往往取得良好扩宫效果。
　　异丙酚是一种新型短效静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短、苏醒迅速完全、无明显积蓄现象，适合在人流术中应用[10，11]。人工流产采用静脉麻醉时应注意，必须由麻醉师实施操作与监护，且要具备完善的急救设施，术中严密观察受术者呼吸。异丙酚广泛应用于人工流产术的麻醉，但异丙酚镇痛作用弱[12]。芬太尼为阿片受体激动药，镇痛作用强大，起效快，对心血管的抑制作用轻微，但对呼吸的抑制作用明显，由于其镇静作用弱，在人流术中与异丙酚配合使用，可减少异丙酚的用量，并产生协同作用，取得完善的镇静、镇痛效果[13,14]。
　　 虽然无痛人工流产不良反应发生率较低(3．42％)，但作为门诊人工流产手术，还是要求必须有专业麻醉医师监护，严密观察受术者对麻醉药的反应，严格控制适应证，具备吸氧、心电监护、抢救设备，术中须使受术者持续面罩吸氧，保持上呼吸道通畅，密切注意呼吸是否抑制，必要时置人人工气道辅助呼吸，以便更安全地为患者服务。综上所述，丙泊酚静脉麻醉，避免了牵拉和扩张宫颈的机械刺激及对子宫可能造成的损伤，降低了人工流产综合征及其他不良反应，减轻了患者术前恐惧及术中、术后疼痛，具备安全有效、恢复迅速的优点，使手术更安全，可目前已在临床中大量推广应用。

  
  
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　　作者单位：545005 广西医科大学第四附属医院