2018男性不育症的整体辨治思路

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　　【摘 要】 男性不育是男科临床中的一种常见病症。到目前为止，无论中医还是西医对其病因及发病机制尚未完全明了，在治疗上有许多问题还没有统一认识。本文从宏观与微观，病史与病症，辨病与辨证，中药与西药，男方与女方，预防与调护的六个结合来探讨男性不育的辨治思路。
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　　【关键词】 男性不育症； 中西医结合诊治； 整体辨治
　　
　　Holistic and differential treatment on male infertility
　　CHEN Jinrong
　　Clinic of Andrology, Qujin Hospital of Children and Women, Qujing 655000 China
　　【Abstract】 Objectives: Male infertility is a common disease in clinics. There remains no clear explanation to its etiology and development mechanism in both western medicine and traditional Chinese medicine. No agreement has been reached regarding some issues in its treatment. This paper discusses about male infertility microscopically and macroscopically by integrating the following pairs of factors together, including patient’s history and symptoms, differential diagnosis and treatment, traditional Chinese medicine and western medicine, factors from wife and husband, and its prevention and treatment.
　　【Key words】 Male infertility； Treatment with integrated western and traditional Chinese medicine； Holistic and differential treatment
　　
　　不育症是男科临床中常见的一种病症。据世界卫生组织推荐，育龄夫妇同居1年，未采取避孕措施，因男方原因造成不生育者称为男性不育。在不孕不育中，属于男方因素者占40%，女方因素占40%～50%，双方因素占10%～20%。
　　
　　1 宏观与微观认识相结合
　　
　　不育症是由不同原因所致的一类疾病。中医学及西医学对其病因病机有不同的认识和理论阐述，在治疗上也各有不同的方法和药物。西医学对男性的生殖生理及生殖病理学的研究认识较为领先，诊断方法及检测仪器也直观准确，体现了现代医学微观辨病的科学性及客观性，但在治疗上尤其是药物治疗，没有或少有针对性较好的药物可供选择。中医学对男性生殖生理及生殖病理的研究认识虽然有悠久的历史，但由于受历史和客观条件的限制和古代哲学的影响，其诊治疾病的手段和理论思维方式的固有模式，决定了中医诊病以“四诊”和“辨证论治”为特色的传统医学体系，对男性不育的诊断存在着许多不确定因素，定量性可检测的因素、定量性可检测的参数较少，因而具有一定的不清晰性和局限性。在诊断方面没有西医诊断客观准确。但中医学的宏观辨证及论治特色，确给男性不育提供了灵活的诊治手段，并积累了宝贵的临床经验。同时丰富的中药资源也给男性不育的治疗和研究提供了广阔的前景。
　　优势互补是学科进步的必由之路，任何一门学科的发展都离不开同时代科学技术的渗透影响，中医辨证论治也要与西医诊断学及各种先进学科相结合。由于男性不育的病因较为复杂，有的发病机理至今尚未完全明了，给不育症的治疗带来种种困难。不论现代西医学还是传统中医学，虽然各有特点和优势，对男性不育的诊治效果仍不尽人意。因此，把微观辨病和宏观辨证思维紧密结合，可在西医微观辨病的基础上，与中医宏观辨证相结合进行治疗，或在西医辨病的基础上，将中医的专方专药直接运用于西医诊断的病症上。吸取中、西医诊治男性不育各自的优势和特长，是提高男性不育症诊治水平和临床治疗效果的有效方法和途径。采用宏观与微观的中西医结合方法对男性不育进行诊治，形成具有中国特色的男科不育诊治方案，前景是可喜的。
　　
　　2病史与病症分析相结合
　　
　　在诊治男性不育的过程中，无论中医还是西医，病史与病症相结合是分析和辨别疾病的重要过程。
　　2.1 病 史
　　不育症患者，通过详细而完整的病史询问，部分不育症即能得到确诊。因此询问采集男性不育病史，是诊断男性不育症的重要环节，具有其他检查不可替代的临床价值。
　　2.1.1 既往史 ①个人发育情况：发育的年龄，有无发育期前肥胖史，有无乳房女性发育，泌尿生殖系统有无畸形。②手术史：任何可能影响生育能力的外科手术史都应询问。常见有尿道狭窄，尿道下裂整复手术，隐睾固定术，疝修补术，鞘膜积液切除术，输精管结扎术，前列腺切除术，膀胱颈部手术等。这些手术均可能引起射精功能减退或障碍，误伤输精管或影响睾丸血供，从而影响生育。③疾病史：尿路感染，性病，流行性腮腺炎，肾炎，糖尿病，甲亢，放射治疗，近期变态（过敏）反应，热病或病毒感染（可影响生精功能），结核，前列腺炎，睾丸炎，附睾炎等。④服药史：应将既往和现在用过的药物全部列出，如激素类药物，抗癌药物，抗高血压药物及精神类药物等。有些药物可引起暂时或持续性生精障碍或勃起、射精障碍。⑤职业与生活习惯：是否接触有毒物质及化学制剂，是否处于高温作业环境以及工作强度及精神压力等情况,生活中是否有洗热水浴、蒸气浴和穿紧身裤的习惯，是否嗜烟酒、吸毒、食用棉籽油等。⑥既往对不育症的各项检查和治疗史：确定是原发性不育还是继发性不育。
　　2.1.2 婚育及性生活史 ①结婚（或同居）时间及双方既往婚姻史：包括孕情和流产史，同居期间有无采取避孕措施。②性交技术：主要了解阴茎勃起情况，能否插入阴道，有无射精及早泄，有无使用润滑剂，性欲的强弱，性交的频率，持续的时间，性交是否与排卵期同步等。
　　2.1.3 家庭史 应了解家庭中是否有遗传性疾病，有无近亲婚配及先天性疾病等。
　　2.1.4 女方生殖史 了解女方的生长与发育，月经史，基础体温，妇科检查情况，经期病及并发症，输卵管通液试验或碘油造影等，女方是否曾经结过婚或怀过孕。
　　2.2病 症
　　夫妇同居一年以上，未采取避孕措施而未受孕，其原因属于男方导致不孕育症者，是男性不育症的主要病症特征。根据不同的发病原因，病症的表现又有不同的个体表现和辨证特点，因此，应在辨病与辨证的过程中认真分析。
　　
　　3辨病与辨证诊断相结合
　　
　　病证结合包括西医辨病与中医辨证两个方面。
　　3.1 西医辨病
　　辨病，即对临床所表现出的症状、体征以及实验室检查结果进行全面分析，从而为疾病作出正确的诊断。西医辨病主要从两方面着手，一是患者体征，二是实验室检查及其他相关检查。通常包括以下三个方面：

  
  
       　　3.1.1一般检查 包括体重，体型，毛发分布，乳房大小，第二性征，身高，上半身与下半身的比例，有无手术瘢痕等。
　　3.1.2生殖系检查 这是男性不育的重点检查部分，要按顺序逐一进行。包括：睾丸，附睾，输精管，精索静脉，阴茎，阴囊，前列腺。
　　3.1.3实验室检查及其它检查 ①精液常规检查；②精液特殊检查：包括精液的生化检测，分布射精检查法，精子活力及功能的客观测定；③免疫学检查；④激素测定及动力学试验；⑤睾丸组织检查；⑥输精道的放射线检查；⑦细胞遗传学实验室检查；⑧其它检查：性交后尿液检查发现大量精子的存在，可考虑为逆行射精引起的不育。前列腺液的常规检查，有助于附性腺感染引起不育的诊断。
　　3.1.4辨病要点 男性不育症自身诊断并不困难，凡育龄夫妇婚后同居一年以上，有正常性生活，未采取避孕措施因男方病因而致不育者，均可诊为本症。但本症不是一个独立的疾病，重要的是需找出造成不育的原因，以便进行治疗。因而本症的诊断要注意以下几个问题：①要明确是男方不育，还是女方因素，或双方都患有不育。②如已确定男方不育，则须明确属绝对不育，还是相对不育；是原发性不育，还是继发性不育；是生理性不育，还是病理性不育。③如经检查，确认不育原因属男方者，则应查明引起男性不育的确切原因，分析是否存在与不育关系密切的疾病或因素。④分析男方不育的原因时，应注意分析各种疾病或因素，是干扰某一生殖环节还是几个生殖环节而致不育。⑤对已经查明的男性不育病因，还需判断是否能用确切治疗措施恢复男性生育能力。
　　3.2中医辨证
　　证是疾病在发生发展中某一阶段主要矛盾的具体体现，疾病在不同的发展阶段，因其主要矛盾不同，可以表现出不同的证，故辨证具有一定的时限性。这就要求我们在临床实践中，即使是男性不育同一疾病也要根据患者每次就诊时的病情变化从症状体征进行辨证分析，辨证必须在辨病的基础上进行，根据脏腑阴阳血气的状况及病因病机等方面去推求疾病的本质，进行辨证。
　　3.2.1常见证型 ①肾阳虚证；②肾阴虚证；③气血两虚；④肝郁气滞；⑤气滞血瘀；⑥湿热下注；⑦痰湿内蕴；⑧无证可辨：久婚未育，西医精液常规异常，或抗精子抗体，或精索静脉曲张等病症存在而中医无证可辨者。
　　3.2.2辨证要点 男性不育症致病因素多样，病理变化复杂，故临床辨证时，应进行全面细致的“四诊”，并注意结合西医检查，以取得可靠的诊断辨证依据。一般说来，在辨证过程中应注意以下几方面：①在可治病例中要注意分清疾病的性质与脏腑气血的关系。一般来说，实证、热证多与肝、膀胱、精室有关，而虚证、寒证多与肾、脾及气、血、精有关。②传统的中医认为，不育之症，多责之肾虚，以补为常。但从现代中医临床实际看，本症实证、热证亦不少见，因而应注意加深对本症病因病机的认识。治疗应当因证设法，而不是囿于古说，动辄便补。③对临床中“无症可辨”的不育患者，可参考西医检验结果进行辨证，如属下丘脑-垂体-性腺轴功能紊乱者，可从“肾气虚”辨治。若因生殖道梗阻、精索静脉曲张者，可按血瘀气滞辨治。精液不液化者，从虚火、热郁及痰湿、瘀血论治。抗精子抗体阳性者，可试从“热”及“瘀血”辨治。
　　
　　4西药与中药治疗相结合
　　
　　4.1西医治疗
　　4.1.1激素治疗 ①抗雌激素类药物：常用克罗米芬25~50mg口服，每日1次，连服3~6个月，适用于血液中FSH、LH含量较低，或正常的特发性少精症，或精索静脉曲张性少精症。②促性腺激素类药物：常用者有促性腺激素释放激素（LHRH）,0.5μg，肌注，每日2次，共6个月，适用于特发性少精症。人绒毛膜促性腺激素（HCG），1500~2000IU，肌注，每周3次，或5天1次，适用于促性腺功能低下的性腺功能减退症。③雄激素类药物：适用于促性腺激素低下所致的性腺功能低下症和原发性间质细胞衰竭症。十一酸睾酮口服剂（安雄、安特尔），起始剂量为每天120~160mg，连服2-3周后，改为每日40 mg的维持量。连用3月为一个疗程。也可用十一酸睾酮注射剂（思特珑），第一个月每半月肌注250 mg，第二、三个月每月肌注250 mg，3个月为一疗程。④糖皮质激素类，适用于男性自身免疫性不育。可用甲基强的松龙32mg，每日3次，在妻子月经周期第21~28天内丈夫服用。或用甲基强的松片96mg,每日1次，妻子月经周期第21~28天内丈夫服用。亦可用强的松15mg，每日?1次，?连服3~26周。或倍他米松0.5mg，每日1次，连服3~26周。
　　4.1.2其它类药物 ①溴隐停。适用于高催乳素血症引起的男子不育，用法为1.25~5mg，口服，每日?2~3次，?连用6~8个月。②抗菌素类药物，主要用于男性生殖系感染而致的不育。常用有氨苄青霉素?250~500mg，?口服，每日4次。红霉素250~375mg，口服，每日4次。复方新诺明2片，口服，每日2次。氟哌酸片0.2g，口服，每日4次。还可选用非激素类抗炎药，如消炎痛25~50mg，口服，每日2~3次。
　　4.2中医疗法
　　肾阳虚证：治以温阳补肾，生精种子，方用赞育汤（《景岳全书》）加减。肾阴虚证：治以滋阴补肾，泻热生精，方用六味地黄丸（《小儿药证直决》）加味。气血两虚：治以补气养血，益肾生精，方用十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。肝郁气滞：治以疏肝解郁，行气活血，方用柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。气滞血淤：治以活血行气，化瘀通络，方用桃红四物汤（《医宗金鉴》）合四逆散（《伤寒论》）加减。湿热下注：治以清热泻火，利湿解毒，方用龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。痰湿内蕴：治以燥湿化痰，理气健脾，方用二陈汤（《太平惠民和剂局方》）合平胃散（《太平惠民和剂局方》）加减。无证可辨型：治以补气益肾、活血祛痰，方用益精嗣育汤[1]加减。
　　
　　5男方与女方诊治相结合
　　
　　据有关资料统计表明，在不孕不育中有10%～20%左右为男女双方同时存在的问题所致。近年来，男女同诊同治不育症在国内越来越引起有识人士的重视。有的医者在男女同治的基础上，提出了医患“一对一”[2]的诊疗模式，这对诊治不育症具有重要的意义，值得临床采用和推广。
　　在首诊男性不育症时，夫妇双方最好都能同时就诊。通过病史和检查，明确不孕不育在夫妇双方是否存在共同不育因素。如女方也存在不孕育的病理因素，则采取夫妇同治的诊疗措施。在临床中，与生殖有关的妇科主要相关常见疾病有排卵功能障碍，输卵管梗阻，免疫性不育等病症。如果女方有与上述相关问题存在，必须同时采用中医或中西医结合方法等相应措施进行治疗。
　　5.1排卵功能障碍
　　采用中药益肾调肝助孕汤[3]或益肾调肝助孕汤配合西药克罗米芬进行治疗，临床可收到满意的效果。
　　5.2输卵管梗阻
　　采用中药通管汤[4]或通管汤配合西药输卵管介通术进行治疗。中药通管汤每2天一剂，每日服3次，于月经干净或介入术后开始服至下次月经来潮为止，经期停服，连服3个月为一个疗程。
　　5.3免疫性不孕（血清中抗精子抗体阳性者）
　　采用中药抗免汤[5]配合避孕套。2天服1剂，月经期停服，连用3个月为一个疗程。
　　重视男女双方的共同诊断和治疗不孕不育症，具有整体性、系统性、连续性、协同性等重要的临床意义。
　　
　　6预防与调护整体相结合
　　
　　人是一个统一的有机整体。男性不育症本身不是一种独立的疾病，而是多种疾病或因素引起的一种结果。因此，在辨治男性不育过程中，无论采用西医辨病还是中医辨证，或是辨病与辨证论治相结合，都应该强调整体观念，树立整体的治疗思想，包括预防和调护也应引起足够重视。
　　一般应注意以下几方面：（1）进行青春期性卫生教育、普及性科学知识，避免因性无知而导致的各种性功能障碍和不育。（2）养成良好的生活习惯，不过度吸烟和饮酒，忌食生棉籽油和芹菜。（3）避免有害因素的影响，如经常接触放射线，有毒物品或高温环境的不育患者，可暂时调换工作。（4）及时治疗有关疾病，以免造成不育的后果，如隐睾、精索静脉曲张、前列腺炎、腮腺炎、结核、淋病、睾丸（附睾）炎等。（5）性生活要适度，性交次数不要过频，也不宜间隔时间太长，一般以每周1~2次为宜；在女方排卵期性交，可提高受孕的机率。（6）保持心情的舒畅，消除“盼子心切”的精神压力，夫妇间不要指责对方，应相互体谅，保持和睦的家庭夫妻关系。（7）不育症的治疗，一般时间较长，要有信心坚持，不要断断续续的服药，更不要频频换药，以免影响疗效，这也必须在首诊时向患者讲清，以求得配合治疗。
　　
　　参考文献
　　1 陈金荣. 益精嗣育汤治疗精液异常150例临床观察[J].新中医，1998，30（12）：33-34.
　　2 詹耀球，李艳萍. 不孕症男女同诊同治“1对1”诊疗模式探索[J]. 中国性科学，2005，14（10）：20-22.
　　3 陈金荣，侯思理.中西医结合治疗排卵功能性不孕症75例[J]. 实用中医药杂志，2002，18（10）：18-19.
　　4 陈金荣，王陈仙，陈术梅,等. 通管汤治疗输卵管阻塞不孕症128例[J]. 辽宁中医杂志，2002，29（10）：611-612.
　　5 陈金荣，王陈仙，侯思理，等.抗免疫汤治疗免疫性不孕不育临床观察[J]. 云南中医药杂志，1999，20（5）：26-27.
　　［收稿日期：2006-09-12］