[摘要] 目的 探讨经阴道三维超声检查在诊断宫内节育器（IUD）嵌顿中的价值。 方法 对30例在二维超声检查中怀疑有宫内节育器（IUD）嵌顿的患者行阴道三维超声检查，通过三维超声图像来分析子宫腔、子宫肌层与IUD的关系，从而明确IUD的位置，最后再将阴道三维超声的诊断结果与宫腔镜、腹腔镜手术后的结果进行对比。 结果 30例患者均获取了较满意的三维超声声像图，可清晰显示出IUD的形状、位置及其与子宫腔、子宫肌层的关系。行宫腔镜、腹腔镜手术29例，1例患者评估后在超声监护下经阴道行取环术，术中所见均与三维超声诊断结果相一致。 结论 经阴道三维超声检查在诊断宫内节育器嵌顿中具有很高的价值。
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[关键词] 超声检查；三维成像；宫内节育器嵌顿
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）35-0125-04
[Abstract] Objective To investigate the value of transvaginal three-dimensional ultrasonography in the diagnosis of the incarceration of intrauterine device （IUD）. Methods 30 patients suspected of the incarceration of intrauterine device in two-dimensional ultrasound examination underwent transvaginal three-dimensional ultrasonography. The relationship between uterine cavity and myometrium， IUD was analyzed by three-dimensional ultrasonography to clarify the position of IUD， and finally the diagnosis results of three-dimensional ultrasound and the results of hysteroscopy and laparoscopic surgery were compared. Results 30 patients all underwent a satisfactory three-dimensional ultrasonography. The shape and location of IUD and its relationship with uterine cavity and myometrium were clearly showed. 29 patients underwent hysteroscopy， laparoscopic surgery， and 1 patient underwent the removal of transvaginal IUD under ultrasonography after evaluation. All intraoperative findings were consistent with the diagnosis results of three-dimensional ultrasonography. Conclusion Transvaginal three-dimensional ultrasonography has a high value in the diagnosis of the incarceration of intrauterine device.
[Key words] Ultrasonography； Three-dimensional imaging； Incarceration of intrauterine device
?m内节育器（intrauterine contraceptive device，IUD） 是我国育龄妇女最常用的节育用具之一，是通过化学物质的干扰和机械性的刺激从而达到避孕的目的，主要作用于局部，对全身影响较少，并且取出后不会影响生育，具有安全、有效、经济、简便等优点[1]。IUD在宫腔内位置会直接影响其避孕效果。IUD因会受放置时间及宫腔压力的影响，会发生形状变化、位置变化、断裂、嵌入子宫肌层等现象，从而导致避孕失败甚至出现一系列的并发症，如：腹痛、阴道出血、妇科炎症等，如果发生节育器嵌顿可能会导致进一步的取环手术出现困难，一旦出现困难医生如果继续反复盲目的操作则可能引起更严重的后果（如子宫穿孔、肠穿孔、继发严重感染等），从而极大地影响了妇女的身心健康[2]。阴道二维超声是检查IUD位置是否正常的首选方法，可以检查出大部分的IUD异常，但也存在不足之处，因为二维超声检查只能看到子宫线性平面图像，定位也依赖于人工操作，主观性强，对于特殊角度无法清晰显示，尤其是对宫内节育器（IUD）嵌顿的诊断有一定困难，而阴道三维超声能够获得任意平面的图像，能对感兴趣的部位重建三维立体图像，从而在阴道二维超声的基础上更加立体的、直观的显示子宫腔，清晰显示IUD的形状，准确显示IUD的位置及其与子宫肌层的关系，对二维超声起着重要的补充作用。本研究是对在阴道二维超声检查中怀疑有宫内节育器嵌顿的患者进行阴道三维超声检查，并将诊断结果与宫腔镜、腹腔镜的手术结果进行对比分析，讨论经阴道三维超声在诊断宫内节育器（IUD）嵌顿中的重要价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2016年5月～2017年5月在本院门诊二维超声检查中怀疑IUD嵌顿的30例患者进行阴道三维超声检查。年龄23～56岁，其中23～30岁6例，31～40岁12例，41～50岁7例，5l～56岁5例。带IUD时间为1～30年，其中伴有不规则阴道出血者11例，伴有腹痛、腰酸者8例，伴有白带异常者5例，合并妊娠者1例，取环失败者1例，无明显临床症状常规体检时发现IUD嵌顿者4例，并择期行宫腔镜、腹腔镜手术诊治。 1.2 仪器
采用美国GE-E8彩色超声诊断仪，经阴道三维容积探头，频率为5.0～9.0 MHz。
1.3 方法
嘱患者排空膀胱后，取膀胱截石位，首先经阴道二维超声常规检查患者的子宫及附件情况，然后调整取样框的大小，要以子宫腔及IUD为重点，获得最佳二维图像后，固定探头，启动三维程序，进行三维图像采集，采集完毕后移动取样框，将中心点置于子宫内膜所在位置，通过平移及旋转X 、Y 、Z 轴，直至显示满意的三维超声图像（能显示IUD的形状、位置及其与子宫内膜、子宫肌层的关系）。
1.4 IUD的诊断及取出方式
IUD嵌顿：IUD部分或全部嵌入子宫肌层内[17]。IUD部分嵌顿（未穿透子宫浆膜层）者可经宫腔镜确诊并取出（图1）。IUD部分或完全嵌顿（部分或完全嵌入子宫肌层并且穿透子宫浆膜层）者可?腹腔镜确诊并取出。部分特殊病例可联合应用宫腔镜、腹腔镜确诊后再经宫腔镜或腹腔镜取出（图2）。若IUD断裂伴嵌顿（断裂残留部分较多且完全嵌入子宫肌层）者则需剖宫手术切开子宫肌层确诊并取出断裂残留的IUD[15]。
2 结果
30例患者中30例均获取了较满意的三维超声声像图，均可清晰显示出IUD的形状、位置及其与子宫腔、子宫肌层的立体关系。30 例患者中，IUD部分嵌顿21例， 断裂合并部分嵌顿3例，位置下移伴部分嵌顿4例，部分嵌顿（一侧臂杆穿透子宫浆膜层）1例，完全嵌顿1例，其中“0”型IUD 7例，“爱母”型IUD5例，“宫腔”型IUD 6 例，“T”型IUD 5例 ，“吉妮”型IUD2例，“安舒”型IUD1例，“花式”型IUD1例，“Y”型 IUD1例，“母体乐”型IUD1例，环形不清（经外院取环失败者）1例。30 例IUD异常患者中， 30例均行取环手术，其中宫腔镜下行取环术27例，宫腔镜、腹腔镜联合下行取环术1例，腹腔镜下行取环术1例，伴早孕者在超声监护下经阴道行清宫+取环术1例，术中所见与三维超声诊断结果一致。
3 讨论
宫内节育器在育龄妇女中应用较为广泛，发生异常的概率与影响因素也因宫内节育器的种类不同而有所差异[3-5]，因此，适当的检查了解是否发生宫内节育器异常是非常有必要的。临床上对宫内节育器（IUD）异常检查的方法有很多，大致有以下几种：X线透视、X线摄片、子宫输卵管碘油造影以及超声检查。其中X线透视和X线摄片虽然简单，且图像清晰，但不能显示周边软组织的情况，不能确定宫内节育器（IUD）与子宫的关系，同时还有放射性。子宫输卵管碘油造影虽然能确定宫内节育器（IUD）形状和位置，但有放射性和创伤性，且可重复性差。超声检查由于简便、安全且无放射性、无创伤性已成为检查的首选[6-7]。阴道二维超声可以从几个切面进行扫查，结合检查者的工作经验即可大致了解宫内节育器的情况，可以诊断大部分的IUD异常，但需要进一步定位或明确证实，因只能显示子宫腔的部分切面，不能显示子宫的冠状切面，多数只能看见IUD的某一局部，尤其对于开放型的IUD两侧横臂情况不能很好显示，故较难在一个切面上显示完整的IUD[8-10]，因此对于IUD嵌顿的患者无法取得较满意的图像，对于IUD嵌顿的深浅度较难作出诊断。
阴道三维超声成像技术是在二维扫描技术的基础上，增加了三维扫查功能，可以观察到子宫的冠状切面，这是二维超声检查无法观察到的，可以获得三维立体图像，直接反映子宫及宫腔的情况，清晰显示IUD形状、IUD位置以及IUD与子宫内膜和子宫肌层的空间立体关系，从而判断IUD有无移位、断裂、旋转、嵌顿（包括部位和程度）等情况，同时标准化、程序化的计算机扫描，可在检查过程中不容易遗漏一些问题，弥补了二维超声的不足之处[5-6]。当发生IUD嵌顿入子宫肌层时，三维超声的图像更立体、更直观，并且三维超声可在图像采集后，通过计算机组合重建，通过平移和旋转X、Y、Z轴等手法对重要的部位进行多角度、多层次的观察，获得最佳图像，更清晰地显示IUD与子宫内膜、子宫肌层的关系，因此对宫内节育器嵌顿具有更高的观察性和诊断率[11-13]，通过该项技术能够有效帮助患者作出临床诊断，并为临床医生选择合适的手术方式提供有效的帮助。
本研究选择的30例患者均是在阴道二维检查中发现有可疑嵌顿，但因二维超声主观性较强，且手动操作[14-15]，只能显示子宫腔的部分切面，较难获得特殊角度的图像，不能准确判断IUD嵌顿位置及嵌顿深浅程度，无法对该30例患者进行进一步的确诊，需经阴道三维超声检查，通过三维超声成像技术来分析，从而对患者进行进一步的确诊和治疗[16]。
本研究结果显示，30例患者经阴道三维检查均取得了较满意的三维图像，IUD位置，与子宫肌层、子宫腔的关系均在三维超声成像技术下明确。临床医生依据超声结果和患者情况分别选择了合适的取环手术，包括超声监护下经阴道取环手术、宫腔镜手术、腹腔镜手术，结果均取环成功，术后均未发生并发症。
本研究中发现阴道三维超声可对IUD嵌顿准确定位定型，但对操作医生的技术要求也相对较高，三维切面的选取、轴线的旋转等都会影响三维图像，同时还需有一定厚度子宫内膜的衬托[17-18]，因此，为获得满意的IUD嵌顿的三维图像，注意以下几点：①患者要尽量选择月经的中后期进行检查，因为此时子宫内膜相对比较厚，内膜回声较强，与子宫肌层的对比就更明显，宫腔的边线也更加清晰，更好地显示IUD、宫腔、子宫肌层三者之间的关系，对于绝经后的患者要特别注意，因其子宫内膜菲薄，成像条件较差，故要仔细检查和辨别。②子宫前位或后位时宫腔及IUD显示较为清晰，而子宫中位时因探头距离子宫底部相对较远，会产生超声衰减，从而降低了清晰度，所以要结合二维及腹部超声仔细检查。③检查时要将整个子宫置于三维取样框内，因此三维成像前的二维图像要尽量显示整个子宫腔，包括宫颈管。（4）可适当增加灰阶度，使成像后的图像更加清晰[19-20]。 ?C上所述，阴道三维超声检查宫内节育器（IUD）更直观、定位更准确、且无创伤、重复性好，在诊断宫内节育器（IUD）嵌顿中具有很高的价值。
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（收稿日期：2017-07-17）
发表于 2018-8-15 13:24:01