[摘要] 目的 探究影?断指再植术后血管危象的独立危险因素及芬太尼透皮贴超前镇痛的干预效果。 方法 回顾性分析行断指再植术的220例患者临床资料，按术后发生血管危象情况分为血管危象组（n=48）和非血管危象组（n=172），经Logistics回归分析影响术后血管危象的独立危险因素。另选行断指再植术的220例患者为研究对象，根据手术先后顺序分为常规镇痛组和超前镇痛组（芬太尼透皮贴超前镇痛）各110例；评估其术后疼痛、舒适状况，观察术后6个月再植指成活率、功能。 结果 ①Logistics回归分析显示：性别、年龄、吸烟史、缺血时间、创伤类型、离段平面是血管危象发生的独立危险因素（P /6/view-10764251.htm
[关键词] 断指再植术；血管危象；芬太尼透皮贴；超前镇痛
[中图分类号] R658.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）35-0098-04
[Abstract] Objective To explore the independent risk factors that affect the vascular crisis after replantation of amputated finger and the intervention effect of preemptive analgesia of fentanyl transdermal patch. Methods The clinical data of 220 patients undergoing replantation of amputated finger were retrospectively analyzed. According to the postoperative vascular crisis， they were divided into vascular crisis group（n=48） and non-vascular crisis group（n=172）. The independent risk factors of postoperative vascular crisis were analyzed by logistic regression analysis. The other 220 patients who underwent replantation of amputated finger were selected as the study subjects and divided into conventional analgesia group and preemptive analgesia group（preemptive analgesia of fentanyl transdermal patch） according to the order of operation， with 110 cases in each group. The postoperative pain and comfort was assessed. The survival rate and function of replanted finger at 6 months after replantation was observed. Results ①Logistics regression analysis showed that gender， age， smoking history， ischemic time， trauma type and segmental plane were independent risk factors of vascular crisis （P [Key words] Replantation of amputated finger； Vascular crisis； Fentanyl transdermal patch； Preemptive analgesia
随着显微外科技术的不断进步，临床断指再植术成功率已得到较大幅度的提高[1]，但断指存活率受多种因素影响，因此仍有一定坏死率，不断提高断指存活率是相关学者一直以来的研究重点。临床将因各种原因引起的吻合动静脉循环障碍及一系列病理变化称为断指再植术后血管危象，是影响断指存活率的主要原因[2]。目前已有较多文献表明，术后疼痛是引起血管危象的主导因素[3]。基于此，本研究选取我院收治的断指再植术患者220例进行研究，以探讨影响断指再植术后血管危象的独立危险因素及芬太尼透皮贴超前镇痛的干预效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年6月～2014年12月间行断指再植术的220例患者临床资料，按术后发生血管危象情况分为血管危象组（n=48）和非血管危象组（n=172）。另取2014年6月～2017年1月间入院行断指再植术的220例患者为研究对象。纳入标准：符合断指再植手术指征并于我院行断指再植术；知情同意。排除标准：严重心肝肾病、恶性肿瘤者；凝血功能障碍；急、慢性炎症。按手术先后顺序分为常规镇痛组（2014年6月～2015年9月）和超前镇痛组（2015年10月～2017年1月），每组110例。常规镇痛组和超前镇痛组各一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
常规镇痛组和超前镇痛组均行断指再植术，手术方法相同[4]。常规镇痛组采用传统镇痛法：患者出现疼痛后，评估患者疼痛程度[视觉模拟评分（VAS）]，VAS评分>3分时给予镇痛处理（镇痛泵）。超前镇痛组采用芬太尼透皮贴超前镇痛法，术后回到病房时即予以芬太尼透皮贴剂（国药准字J20110042，规格：50 μg/h，8.4 mg/贴，生产企业：JANSSEN-CILAG N.V.）+镇痛泵超前镇痛。
1.3 评估标准
1.3.1 疼痛状况评估标准 VAS[5]得分0～10分，根据患者主观感受评分，得分越高疼痛程度越不能被耐受。
1.3.2 舒适状况评估标准 焦虑视觉模拟评分（VAS-A）[6]得分0～10分，根据患者主观感受评分，得分越高焦虑程度越严重，≥7分为重度焦虑；SPIEGEL睡眠量表[7]包括睡眠时间、入睡时间、夜醒次数、睡眠深度、做梦情况、醒后感觉6个部分，每个部分得分0～7分，得分越高表明睡眠质量越差。
1.3.3 断指功能评估标准 断指再植功能评定标准包括运动功能[8]（40分）、日常活动（20分）、感觉恢复（20分）、血液循环（10分）、外观（20分）、总恢复情况（10分）6个领域，根据得分情况将再植指功能分为优、良、差、劣4度，优良率=（优+良）/总例数×100%。
1.4 观察指标
记录血管危象发生率，评估术后2 h、6 h、12 h、24 h时疼痛状况（VAS），评估术后1周时舒适状况（VAS-A、SPIEGEL睡眠量表），并观察术后6个月再植指成活率、功能（断指再植功能评定标准）。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验；用Logistics回归分析影响血管危象发生的独立危险因素，P10 h者、挤压撕脱创伤者、末节离断、常规镇痛者、术后焦虑≥7分者血管危象发生率高（P数学者认为，术后疼痛能在较大程度上干扰再植术疗效，引发术后并发症[10]，常规镇痛已不能满足患者需求，故本研究就超前镇痛对患者舒适度和断指再植术疗效的作用展开对照研究。
王文杰等[11]学者认为，从患者个体因素来看，女性、小儿及吸烟患者是再植术后发生血管危象的高危患者；从伤情来看，末节离断、挤压撕脱伤及患指长时间缺血是影响血管危象发生的主要因素，与本研究结论一致。女性、小儿对疼痛刺激更敏感、耐受性差，因此更容易诱发血管痉挛、栓塞。而吸烟是多种心血管疾病的独立危险因素[12]，其对血管危象的作用机制主要在于尼古丁对患指的血液流变学状态的干扰作用。相应伤情因素中，末节离断、挤压撕脱因指端血管径较小或创伤血管等组织不在同一平面上而致使患指血管吻合重建难度更大，进而影响术后血管贯通，而患指长时间缺血因变性机率高，故伤情因素也是血管危象发生率的重要影响因素。本研究还发现，超前镇痛和术后焦虑程度低的患者血管危象发生率也较低，这提示医务工作者术后安抚患者情绪及有效镇痛能协同改善血管危象发生率，但这两个因素不是血管危象发生率的主要因素，考虑与本研究焦虑和疼痛水平均根据患者主观评分得出有关。 相关研究表明，超前镇痛不仅能减少患者术后不适感，而且有助于降低疼痛对机体的不利影响，减少并发症发生率，促进患者术后恢复[13]。本组资料结果显示，超前镇痛组术后24 h内各时段VAS评分均低于常规镇痛组。芬太尼作为强阿片镇痛药，镇痛作用明显，且透皮贴剂能在术后较长一段时间内维持相对稳定的血药浓度[14]，同时经皮肤用药起效快、吸收率高。芬太尼透皮贴剂在疼痛出现前即予以患者镇痛，缩短等待药物起效的时间，能最大限度降低患者疼痛感受，故芬太尼透皮贴剂超前镇痛能显著改善患者术后疼痛程度。
断指再植术后患者本身即处于手术和疾病等不良事件影响中，又经受术后疼痛刺激，往往会出现不同程度不适感，继而阻碍术后康复[15]。本研究发现，超前镇痛组断指存活率和再植指功能优良率均高于常规组。出现这种情况，可能与以下效应有关。超前镇痛显著降低患者疼痛程度，一方面尽可能规避血管危象发生风险，为患者后期康复提供良好生理基础，另一方面提高患者治疗体验，更低的疼痛感可增强疾病痊愈信心，使之负面情绪减少，进一步促进术后恢复。本研究以睡眠质量和焦虑情绪分别评估患者生理、心理状态，超前镇痛组睡眠量表、VAS-A得分均较低也支持以上结论。
综上所述，性别、年龄、吸烟史、缺血时间、创伤类型、离断平面均是影响血管危象发生的独立危险因素，而采用芬太尼透皮贴剂可显著降低患者术后疼痛，提高断指存活率、促进再植指功能恢复。
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（收稿日期：2017-10-09）
发表于 2018-8-15 13:22:13