[摘要] 目的 探讨腹腔镜在困难型胃十二指肠溃疡穿孔治疗中的手术技巧。 方法 回顾分析我院2007年10月～2017年4月用腹腔镜治疗的符合入选标准的28例困难型胃十二指肠溃疡穿孔的临床资料，总结治疗困难的原因及其手术策略。 结果 手术困难原因：病灶位置定位困难、穿孔修补困难。十二指肠溃疡穿孔及胃窦穿孔各10例（占71.4%），其次?槲感⊥洳啻┛缀臀负蟊诖┛祝ǜ?3例，共占21.4%）；溃疡大小主要为10～20 mm（占96.4%）。25例患者通过腹腔镜进行修补；平均手术时间（84.0±15.0）min；术后平均排气时间（26.0±12.5）h；无腹腔感染、修补口漏等并发症发生；术后平均住院时间（6.3±1.6）d。术后3个月25例均行胃镜复查，均提示溃疡愈合。 结论 困难型胃十二指肠溃疡穿孔在腹腔镜下修补，只要具备熟练的腔镜操作技术，使用恰当的操作技巧，是安全可行，不增加手术并发症，且具有腹腔镜手术的优点。
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[关键词] 腹腔镜；困难型胃十二指肠溃疡穿孔；修补术；微创
[中图分类号] R656.6+1；R573.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）28-0078-04
[Abstract] Objective To investigate the surgical technique of laparoscopic treatment for difficult gastric duodenal ulcer perforation. Methods The clinical data of 28 cases of difficult gastric duodenal ulcer perforation， who were treated with laparoscopic surgery and met the inclusion criteria in our hospital from October 2007 to April 2017 and were retrospectively analyzed. The causes of difficult treatment and its surgical strategy were summarized. Results The operation was difficult for the following reasons： The location of the lesion was difficult to locate and the perforation was difficult to repair. There were 10 cases of duodenal ulcer perforation and 10 cases of gastric antrum perforation， respectively（accounting for 71.4%）， followed by perforation of lesser curvature of stomach and perforation of the posterior wall（3 cases of each， totally proportion 21.4%）. The ulcer size was 10-20 mm（accounting for 96.4%）. Laparoscopic repair was performed in 25 patients， with a mean operative time（84.0±15.0） min. The average postoperative exhaust time was（26.0±12.5）h. There were no complications such as abdominal infection， repair leakage. The average hospital stay was（6.3±1.6）d after operation. At 3 months after operation， 25 cases were examined by gastroscopy， all of which showed the healing of ulcer. Conclusion Laparoscopic neoplasty for difficult gastroduodenal ulcer perforation， as long as the operators have skilled operative technique， and use proper skills， is safe and feasible. And it does not increase complications of surgery， and has the advantage of laparoscopic surgery.
[Key words] Laparoscopy；Difficult gastroduodenal ulcer perforation；Neoplasty；Minimally invasive
消化道溃疡穿孔是仅次于阑尾炎穿孔的第二位需要外科手术处理的腹部急症[1，2]。通过腹腔镜技术进行胃十二指肠溃疡穿孔的治疗，可以实现腹腔镜创伤小、恢复快、住院时间短等优点[3，4]。但是因胃十二指肠溃疡穿孔的部位不同，时间的长短，病变的复杂性，从而增加了穿孔修补的难度[5]。我们将病灶位置定位困难及穿孔修补困难定义为困难型胃十二指肠溃疡穿孔。现将我科自2007年10月～2017年4月的28例困难型胃十二指肠溃疡穿孔行腹腔镜修补术。现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组共28例患者，其中男20例，女8例；年龄13～80岁，平均50.5岁。入选标准：较大的穿孔（直接≥1.0 cm）或瘢痕严重；穿孔位于胃后壁或贲门旁、胃底；穿孔周围炎症水肿难以修补；穿孔时间超过12 h并且患者有腹腔感染症状。排除标准：既往有腹部手术史、剖腹产手术史，严重心肺肾功能不全等。既往经胃镜确诊溃疡10例，有“胃痛史”而未确诊溃疡病者12例，既往无任何症状及原因突发起病者6例；其中有应用激素或解热镇痛药者5例，28例穿孔时间12～72 h，平均（22.0±9.5）h；空腹穿孔20例，餐后穿孔8例，均有弥漫性腹膜炎体征；均无休克，无幽门梗阻及上消化道出血症状和病史。见表1。
1.2 手术方法
术前留置胃管，气管插管全身麻醉，术者站在患者右侧，扶镜手位于左侧；于脐孔下缘作1 cm切口，穿刺气腹针成功，安置30°腹腔镜为观察孔，于脐右侧及左中上腹分别穿刺置入Trocar，作为操作孔。探查证实胃或十二指肠溃疡穿孔后，吸尽穿孔附近的渗液及脓苔，若为胃穿孔，则先取穿孔处组织活检；然后用3-0可吸收针线（稍扳直呈雪橇针）从10 mm Trocar进入。根据术中情况选择修补方式：①单纯修补，适用于较小的穿孔，第一针先缝合穿孔正中，于穿孔一侧进针，穿孔处出针，结扎时缓慢收线，采用“先滑结后方结”[5，6]，打结应无张力；然后根据穿孔大小再加固缝针。②对于穿孔较大的情况，可以选择一游离大网膜覆盖后再修补。用大量温生理盐水彻底冲洗腹腔，于小网膜孔留置一橡胶管引流，盆腔安置引流管从左侧腹部穿刺引出并固定。术后按溃疡病正规服药治疗2～3个月后复查胃镜。记录溃疡大小、穿孔位置、术后引流量、住院时间、术后恢复排气时间、并发症等。
2 结果
本组28例患者中十二指肠溃疡穿孔及胃窦穿孔各10例（共占71.4%），其次为胃小弯侧穿孔和胃后壁穿孔（各3例，共占21.4%），贲门左侧穿孔及胃底穿孔各1例。25例患者通过腹腔镜进行修补，3例因修补困难，采用辅助小切口修补；手术时间60～150 min，平均（84.0±15.0）min。溃疡大小主要为10～20 mm（占96.4%）；术后平均排气时间（26.0±12.5）h，下床活动平均时间（27.0±10.6）h。患者术后康复好，无腹腔感染、修补口漏等并发症发生；切口均甲级愈合；术后住院时间4～8 d，平均（6.3±1.6）d。术后随访3～12个月，平均（10.5±4.3）个月，25例患者获得完整随访，术后3个月25例均行胃镜复查，均提示溃疡愈合。见表2。
3 讨?
胃十二指肠穿孔的治疗方法有：穿孔修补术、急诊胃部分切除术或迷走神经切断术、持续胃肠减压加药物的非手术治疗等[7，8]。非手术治疗仅适用于空腹穿孔、腹腔积液较少、症状轻的患者[5]。但绝大部分患者继发性腹膜炎较重，故需要手术治疗。Mouly等通过检索PubMed、Embase数据库，对1940～2012年被这些数据库收录的胃十二指肠溃疡穿孔的文章进行了分析，发现非手术治疗仅限于一般情况较好且腹膜炎不明显的患者[1]。因此单纯性修补仍是标准术式，手术方法有：剖腹探查穿孔修补术和腹腔镜穿孔修补术[2]。
自1990年Mouret P等[9]首次将腹腔镜应用于胃十二指肠溃疡穿孔的治疗后，越来越多的学者开始关注其安全性、有效性及优缺点。经过二十余年的发展，人们发现腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补具有如下优势：术野清晰，观察便利，易于明确诊断；创伤小，恢复快，住院时间短；术后患者疼痛小；术后感染率及切口疝的发生率低[10，11]。腹腔镜的上诉优势使得其得到快速发展并被越来越多的学者重视，腹腔镜穿孔修补术正在逐步替代传统的开腹修补手术[12，13]。通过我们中心的临床观察，腹腔镜在困难型胃十二指肠溃疡穿孔治疗中仍有其优势，视野清晰，有利于诊断和手术，不增加住院时间，是较理想的手术方式。
在本研究中所讨论的困难型胃十二指肠溃疡穿孔大致可分为两种：（1）病灶位置定位困难；（2）穿孔修补困难。
病灶定位困难包括穿孔较小或病灶位于胃底、贲门旁、小弯侧、胃后壁。寻找穿孔的部位是关键。①探查可按发生概率或由上至下的解剖顺序进行，脓苔密集、消化液积聚之处往往是病灶所在；②对于较小的溃疡穿孔，我们可以用钝性器械按压胃体或经胃管向胃腔内注入适量气体，观察是否有气体或消化液溢出，溢出处即为穿孔处；若注入气体后小网膜囊内充气或有气体从温氏孔溢出，则应考虑是胃后壁穿孔[6]；③向胃管注入稀释的美蓝及双氧水混合液100 mL，观察到蓝色的泡沫溢出处即穿孔部位。
穿孔修补困难包括穿孔大、穿孔瘢痕严重，穿孔时间长、污染严重胃壁水肿组织脆，或胃后壁、贲门旁穿孔。对于水肿较重、胃壁或十二指肠壁因炎症病变的韧性不好时，由于穿孔部位的胃壁水肿及组织脆，术者在操作过程中应掌握合适的力度，进针及拔针时动作轻柔[14]。对于瘢痕较大的穿孔，当缝合困难时，采用电刀钩切除部分溃疡边缘硬瘢痕直到露出正常组织，并且在最上结扎线和穿孔之间直接覆盖带较大血管蒂的大网膜，以利穿孔部位的愈合[15]。有时若因大网膜污染较重或取大网膜困难时可取一段肝圆韧带覆盖在穿孔部位加固；张伟耀等[16]曾报道使用此方法取得良好的效果。当三孔缝合困难时可根据需要在左上腹或右上腹加一个5mm Trocar，更有利于暴露，缝合更方便。有条件的医院可用免打结倒刺缝线，这样操作更简单。若镜下处理困难的患者，则可在腔镜引导下于腹部做小切口行腹腔镜辅助手术[17]。我们有3例胃后壁穿孔因穿孔时间长，污染严重采用做小切口腹腔镜辅助手术。
曾有研究显示，溃疡直径>1 cm是腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡的禁忌证[18]。但随着腹腔镜技术的发展及腔镜医生经验的不断增加，直径>1 cm的大溃疡并非手术的绝对禁忌证，在排除溃疡癌变的情况下，由经验丰富的腹腔镜医生仍能较好的实施该手术[19，20]。本组患者均为直径>1 cm的大溃疡，除3例患者外，均在腹腔镜下完成了手术，术中出血量少，早期排气排便、下床活动时间短，且融入了快速康复外科的理念，最大限度减轻患者痛苦，减少住院时间。 ?C上所述，只要具备熟练的腹腔镜操作技术，严格遵循操作规则和外科手术原则、技巧，则可以安全有效地完成困难型胃十二指肠溃疡穿孔修补，不增加手术并发症，同时具有腹腔镜手术的优点。
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（收稿日期：2017-08-20）
发表于 2018-8-15 12:56:17