[摘要] 目的 探?插管型喉罩（ILMA）联合气管插管在俯卧位手术患者中应用临床效果及安全性。 方法 80例择期需俯卧位手术的患者通过随机数字表法分成两组，气管导管组（ET组）和插管型喉罩组（ILMA组），各40例。ET组患者诱导麻醉后行气管插管，术后各项拔管指征恢复后拔除气管导管。ILMA组患者诱导麻醉后先插入配套喉罩，5 min后气管导管经插管型喉罩置入，术后平卧位后深麻醉下拔除气管导管，留置喉罩，待各项拔管指征恢复后拔除喉罩。记录两组T0（麻醉诱导前），T1（诱导用药后插入喉罩或气管导管前），T2（气管导管插入时），T3（切皮时），T4（术中），T5（拔除气管导管或喉罩时）5个时段的心率（HR）、平均动脉压（MAP）。且观察苏醒期间的苏醒时间（T6）、自主呼吸恢复时间（T7），以及评估苏醒期间的并发症如躁动、恶心呕吐等发生情况。 结果 ILMA组T2、T5时段HR、MAP显著低于ET组（P /6/view-10763030.htm
[关键词] 插管型喉罩；气管导管；俯卧位；全身麻醉
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）29-0098-04
Observation on curative effect of intubation laryngeal mask combined with tracheal intubation in patients with the prone position surgery
HU Fengdeng1 ZHU Yi1 XU Qiaodan1 WANG Wei2 XU Xiangwei3
1.Department of Anesthesiology， the First People's Hospital of Yongkang Cityin Zhejiang Province， Yongkang 321300， China； 2.Department of Neurosurgery， the First People's Hospital of Yongkang City in Zhejiang Province， Yongkang 321300， China； 3.Department of Clinical Pharmacy， the First People's Hospital of Yongkang City in Zhejiang Province， Yongkang 321300， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and safety of intubation laryngeal mask（ILMA） combined with tracheal intubation in patients with prone position surgery. Methods 80 patients needing elective prone position surgery were divided into two groups by random number table method， including tracheal tube group（ET group） with 40 cases and intubation laryngeal mask（ILMA group） with 40 cases. The patients in ET group underwent tracheal intubation after induction of anesthesia. And their tracheal tube was removed after the recovery of postoperative extubation indications. The matched laryngeal mask was inserted into the patients of ILMA group， and 5min later the tracheal catheter was inserted through the intubation laryngeal mask. The tracheal tube was removed and the laryngeal mask was indwelled under deep anesthesia in the postoperative supine position. And the laryngeal mask was removed after the recovery of extubation indications. The heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） of the two groups at T0（before anesthesia induction）， T1（after induction of medication and before inserting the laryngeal mask or tracheal tube）， T2 （the time when the tracheal tube was inserted）， T3 （when cutting the skin）， T4 （intraoperation）， T5 （the time when tracheal tube and laryngeal mask were removed） were recorded. The awakening time（T6） and spontaneous breathing recovery time （T7） during waking were observed. The occurrence of complications such as restlessness， nausea and vomiting during the awakening period was assessed. Results The levels of HR and MAP in the ILMA group at T2 and T5 were significantly lower than those in ET group（P [Key words] Intubation-type laryngeal mask； Tracheal tube； Prone position； General anesthesia
临床上俯卧位手术一般在气管内麻醉下进行，术中既要保证良好的通气，又要避免麻醉插管及拔管诱发的并发症[1]。直接喉镜经口气管插管是目前广泛应用于俯卧位胸腰椎手术麻醉的插管技术，而直接喉镜暴露操作过程中，尤其是在挑起会厌时，常会诱发迷走神经反射，严重时导致心律失常，甚至心跳骤停。而在气管导管的置入和拔出过程中，气管导管对气管侧壁及声口的强刺激均可反射性兴奋交感神经，导致体内儿茶酚胺分泌增强，造成血压升高、心率增快，心肌氧供减少、氧耗增加，各器官血流灌注减少，从而严重影响患者的生命安全[2]。插管型喉罩为喉罩中的一种特殊类型，既可以作为一般的喉罩使用进行声门上通气也可以作为气管插管的引导装置进行气管插管[3]。本研究通过分析使用插管型喉罩联合气管插管对俯卧位手术患者呼吸功能、呼吸力学及血流动力学相应各指标的影响，评价该技术在俯卧位手术中的安全性及有效性。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究经我院伦理委员会批准，入组患者或其家属均在研究前签署气管插管知情同意书，并接受其气管插管方法，同时所有患者在接受麻醉前接受气道评估。选择本院自2014年12月～2015年12月择期需俯卧位手术的患者80例。纳入标准：①根据美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[4]，评估为Ⅰ～Ⅱ级患者；②体重40～75 kg，?w重指数（body mass index，BMI）20～25 kg/m2；③脊柱无明显偏倚畸形。排除标准：①麻醉药物过敏；②糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病及其他内科系统疾病；③肝肾功能不全；④有哮喘病史或一周内有麻醉史者。剔除标准：喉罩插管两次以上失败者或术后转入ICU继续治疗者。
采用随机数字表法将符合纳入标准的全身麻醉俯卧位下手术的患者随机分为两组：插管型喉罩（intubating laryngeal mask airway，ILMA）组40例和气管导管（endotracheal tube，ET）组40例。分别记录两组患者性别、年龄、身高、体重、体重指数（BMI）、ASA分级、手术时间、拔管时间以及手术过程中不同时段的血流学变化及苏醒后不良反应事件的发生情况等。
1.2 麻醉方法
患者入室后即刻对开放其外周静脉，于右桡动脉进行穿刺留置导管行有创测压。根据患者体重配制麻醉诱导剂（瑞芬太尼2.5 μg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、咪达唑仑0.04 mg/kg），微泵输注维持麻醉。同时利用BIS仪监测患者麻醉过程中的脑电双频指数（Bispectral index，BIS），防止术中知晓的发生可能。术后经静脉注入5-HT3受体拮抗剂防止苏醒期恶心、呕吐等并发症的发生。ILMA组患者诱导麻醉后先插入配套喉罩，5 min后气管导管经插管型喉罩置入。成功后接麻醉机机械通气，留置喉罩，抽除喉罩套囊内气体，与气管导管一并固定，摆放体位后手术，手术结束体位恢复至平卧位后，吸引口腔分泌物，充喉罩套囊至正常压力，在深麻醉下边吸引边拔出气管导管，判断喉罩位置正确后麻醉机连接喉罩继续行机械通气，直至手术结束后患者呼吸、神志、肌力等拔管指征恢复，而后拔除喉罩。ET组诱导后行气管插管，成功后接麻醉机机械通气，同样至术后拔管指征恢复拔除气管导管。收集两组患者麻醉过程中的心率（HR）、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、呼气末CO2分压（PetCO2）及脉搏氧饱和度（SpO2）。
1.3 观察指标
分别记录两组患者6个时段的HR、MAP（T0：入室后麻醉剂诱导前；T1：麻醉剂诱导用药后喉罩或气管导管插入前；T2：麻醉剂诱导后喉罩或气管导管插入时；T3：切皮时；T4：术中；T5：拔除喉罩或气管导管时）。同时记录T6：从拔除喉罩或气管导管时至患者苏醒时间；T7：麻醉用药至自主呼吸恢复时间。并且记录T6期间可能出现的躁动、恶心呕吐及呛咳等并发症发生情况。
1.4 统计学方法
通过SPSS17.0建立数据库进行数据统计分析，对计数资料进行描述性统计，采用χ2检验，计量资料符合正态分布采用t检验，P0.05），手术时间、拨管时间差异也无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者在各时间点的MAP、HR的比较
两组术前（T1）和术中麻醉维持阶段（T2、T3）的HR、MAP均较平稳，而插入气管导管时（T2）和拔除气管导管时（T5）ILMA组HR、MAP低于ET组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
3 讨论
手术患者在行全身麻醉过程中，气管插管、拔管时，导管对咽喉、气管内感受器的强烈刺激均可引起交感神经兴奋，导致体内儿茶酚胺分泌??强，造成血压升高、心率增快，导致心肌氧供减少、氧耗??加、供需失衡，各器官血流灌注减少，从而严重影响患者的生命安全。同时，下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋，皮质醇释放增多，引起人体代谢变化，抑制免疫。而使用喉镜行气管插管过程中，挑起患者会厌时，常会兴奋迷走神经而使患者心率减慢，甚至心跳骤停。此类反应大多数发生在气管导管30～40 s时，尤其是年老体弱及合并高血压、糖尿病、心脏病的患者来说，明显增加了心、脑血管意外的风险，甚至影响预后[5-7]。 近年来，喉罩已成为临床手术全麻气道管理中重要麻醉介入工具，广泛用于神经、头颈、心胸外科、眼科、小儿科等手术麻醉[8，9]。在一些特殊体位（俯卧位、侧卧位）、腔镜手术、介入栓塞术等需要避免气管插管不良反应的患者中也有不少研究报道[10，11]。喉罩是一种放置于咽喉部的声门上人工气道，可有效保证通气，维持手术期间患者的血流动力学平稳，且应激反应小，对咽喉部刺激较小，术后咽喉部并发症少，特别适用于存在高血压等心血管疾病的全身麻醉患者[12，13]。然而个别喉罩存在密封性不佳或在单纯插入喉罩时罩囊触及下咽部，刺激食管下括约肌，致使气道不能完全封闭，导致胃内容物受气体挤压返流，有患者会出现呕吐反流甚至误吸情况[14]。本研究选择插管型喉罩引导气管插管更能保障气道安全。
插管型喉罩为喉罩中的一种特殊类型，既可以作为一般的喉罩使用进行声门上通气，也可以作为气管插管的引导装置进行气管插管，一般不会造成声口的严重损伤，更不会伤害气管，且患者的耐受性好，在麻醉很浅的状态下也能够很好的耐受。目前其主要用于气管插管困难和颈椎手术中[15，16]。在本研究中选择插管型喉罩麻醉的患者在插入气管时和拔出气管时其HR、MAP均低于选择气管插管麻醉的患者（P参考文献]
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（收稿日期：2017-07-18）
发表于 2018-8-15 12:52:51