[摘要] 目的 探?经跗骨窦微创切口松质骨螺钉加自制小钢板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效。 方法 将我科收治并需要手术治疗的跟骨骨折患者随机分为微创组和对照组，每组30例。骨折类型按 Sanders 分型标准。微创组患者采用经跗骨窦微创切口松质骨螺钉加自制小钢板内固定治疗（Ⅱ型 16 例、Ⅲ型 10 例、Ⅳ型 4 例）；对照组采用经传统“L”形切口复位钢板螺钉内固定治疗（Ⅱ型 14 例、Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 7 例）。观察两种方法治疗前后患足功能的恢复情况，评定治疗的优良率。 结果 经 7～18个月随访，患者均获得骨性愈合。两种患者治疗后跟骨长度、宽度、高度、Bohler 角、Gissane 角及优良率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。微创组患者切口均甲级愈合，对照组有5例出现伤口延迟愈合，经伤口换药后约4～8周伤口愈合。 结论 经跗骨窦微创切口松质骨螺钉加自制小钢板内固定治疗跟骨骨折具有创伤小、术后固定可靠，软组织并发症少等优点，是治疗跟骨骨折的良好选择。
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[关键词] 跗骨窦切口；微创治疗；跟骨骨折；内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）29-0067-03
Analysis on the clinical effect of minimally invasive incision via tarsal sinus in the treatment of calcaneal fractures
YE Jun BAI Long YU Zhiyong
Department of Orthopedics， Fuyong People’s Hospital in Bao’an District of Shenzhen City， Shenzhen 518103，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive incision via the tarsal sinus with cancellous bone screw and self-made small plate internal fixation in the treatment of calcaneal fractures. Methods The patients with calcaneal fractures who were admitted and treated in our department and were in need of surgery were randomly divided into two groups： minimally invasive group and control group， with 30 cases in each group. The types of fractures were according to Sanders classification. The patients in the minimally invasive group were given minimally invasive incision via tarsal sinus with cancellous bone screw and self-made small plate internal fixation（Type Ⅱ 16 cases， type Ⅲ 10 cases， type Ⅳ 4 cases）； the control group was given traditional "L" shaped incision reduction plate internal fixation （type Ⅱ 14 cases， type Ⅲ 9 cases， type Ⅳ 7 cases）. The recovery of affected feet before and after the treatment by the two methods were observed. The excellent and good rate of the treatment was evaluated. Results After 7 months to 18 months follow-up visits， the patients all acquired bone healing. There were no statistically significant differences in length，width，height of root bone，Bohler angle， Gissane angle and excellent and good rate between the two groups after treatment（P>0.05）. The patients in the minimally invasive group all acquired grade A healing. In the control group， 5 cases had delayed wound healing. After wound dressing， the wound was healed after about 4 to 8 weeks. Conclusion Minimally invasive incision via the tarsal sinus with cancellous bone screw and self-made small plate internal fixation in the treatment of calcaneal fractures has the advantages of small trauma， reliable fixation after the surgery， and few soft tissue complications， which is a good choice for the treatment of calcaneal fractures. [Key words] Tarsal sinus； Minimally invasive treatment； Calcaneal fractures； Surgery； Internal fixation
随着人们生活水平的提高及生活方式的转变，所遭受的高能量损伤患者（如高处坠落、车祸伤等）日益增多，跟骨骨折的患者也相应增多。传统的手术采用跟骨外侧 “L”形切口和钢板螺钉内固定，切口感染、渗液、皮肤坏死、肌腱粘连、活动受限等并发症发生率较高，延长了患者的住院时间，增加了治疗费用，降低了患者的生活质量。我科为减少跟骨骨折内固定术后的并发症，比较经跗骨窦微创切口松质骨螺钉加自制小钢板内固定治疗与传统手术入路治疗跟骨骨折的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科从2012年10月～2015年8月收治并需要手术治疗的跟骨关节内骨折患者60例随机分为微创组和对照组，每组30例。骨折类型按 Sanders分型标准：Ⅰ型为无移位骨折；Ⅱ型为后关节面二部分骨折；Ⅲ型为后关节面三部分骨折，关节面塌陷；Ⅳ型为四部分骨折，包括粉碎骨折。所有患者均为闭合性新鲜骨折，无肿瘤、骨质疏松等病理性骨折。微创组男18例，女12例；年龄18～62岁，平均（36.00±9.36）岁；采用经跗骨窦微创切口松质骨螺钉加自制小钢板内固定治疗治疗（Sanders 分型标准[1]：Ⅱ型 16 例、Ⅲ型 10 例、Ⅳ型 4 例）。对照组男19例，女11例；年龄19～66岁，平均（39.00±10.26）岁；采用经传统“L”形切口复位钢板螺钉内固定治疗（Sanders 分型标准：Ⅱ型 14 例、Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 7 例）。其中微创组患者有3例合并腰椎骨折并经手术治疗；对照组患者有5例合并腰椎骨折并经手术治疗。
1.2 术前准备
所有患者术前行X线及三维CT检查，明确骨折分型，确定骨折压缩及移位程度。入院后急诊尝试手法复位并采用石膏托外固定制动，抬高患肢，脱水消肿，对症止痛，1～2周后皮肤起皱时确定手术时机，根据分组情况决定手术方案（合并腰椎骨折患者，另行治疗）。术前常规备皮，术前1 h应用抗生素1次。
1.3 手术方法
两组所有单纯跟骨骨折患者均连续硬膜外麻醉，合并腰椎骨折患者采用气管插管全身麻醉。所有患者取健侧卧位，患肢上气囊止血带，术中不用电刀。两组患者均采用常规碘酊、酒精消毒，铺无菌巾，贴皮敷膜。微创组患者：在跗骨窦间隙处做一长远3 cm切开，逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分类腓骨长、短肌腱并切断其在跟骨上的支点。翻开肌腱，暴露距下关节面。在跟骨结节处钻入直径3.5 mm斯氏针1枚，向后下方牵引、撬拨，恢复跟骨长度，直视下观察关节面复位情况。关节面复位满意后，继续钻入斯氏针牢固固定。直视下进一步撬拨、复位关节面及周围骨折块，X线机透视骨折复位情况，待BoShler角、Gissane角复位良好后加用1枚克氏针经跟骰关节固定。安装一块自制小钢板，并使用数枚锁定螺钉固定，如骨折缺损较多，可植入同种异体骨或取自体髂骨植骨。对照组患者：采用经传统跟骨外侧“L”形切口，长约12～15 cm，锐性切开皮肤、皮下组织至跟骨，注意保护腓骨长、短肌肌腱及腓长外侧皮神经；暴露跟骨外侧骨面，直视下复位跟骨骨折，透?确定骨折复位情况，复位满意后，使用异型锁定钢板固定。冲洗创面，认真止血并缝合切口。
1.4 术后处理
术后24 h应用抗生素预防感染，抬高患肢，消肿对症等治疗，3周内在床上行足趾功能锻炼，3～6周后不负重进行踝关节及患足内外翻功能锻炼，6周后可扶拐不负重下地，10 周可部分负重下地活动，12 周复查 X线片显示骨折愈合良好后方可完全负重行走。术后患者均进行随访，随访期间按 AO-FAS 评分。
1.5 疗效评估
术前与术后侧位 X 线片上通过测量 Bohler角和 Gissane 角的变化，测量跟骨长度、高度、宽度恢复情况；采用美国足踝外科学会的踝-后足评分标准（AO-FAS）进行术后功能[1]评价。
1.6 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，以（x±s）表示，P0.05）。
两组患者术后跟骨长度、宽度、高度、Bohler 角及 Gissane 角的复位值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
3讨论
跟骨参与组成足弓的后臂，承载着全身重量约 50%，当纵向暴力瞬间增加时，常常导致跟骨骨折。严重的跟骨骨折[1]常常影响距下关节的稳定性，导致距下关节关节面塌陷，伴有骨折块的多方向移位，进而出现足弓高度降低，甚至消失，Bohler角变小甚至消失，出现严重的足部力学结构发生改变。如治疗不当，将遗留跟痛、功能障碍等。对于Sanders I 型骨折，单纯石膏托外固定制动就可以获得满意的治疗效果。对于Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，特别是关节面有塌陷的骨折，手法复位往往困难，保守治疗常常导致难以忍受的后果，手术已经成为广大骨科患者的共识[2-5]。 手术的目的在于恢复关节面平整，恢复跟骨的长、宽、高度，以及恢复跟骨的两个角度，重建跟骨的解剖结构的完整。目前临床最常采用的是传统的外侧L型手术切口，跟骨骨折暴露清楚，容易活动良好的复位、固定，已经成为跟骨手术的标准术式。但是该术式需要剥离大量软组织，皮肤牵引时间长，皮瓣坏死率高，术后感染可能性大，神经、肌腱损伤也时常发生。寻找术后软组织并发症更少的手术方式成为临床需要[6-10]。本研究人员采用经跗骨窦微创切口松质骨螺钉加自制小钢板内固定治疗跟骨骨折，获得了良好的治疗效果，有效避免了传统跟骨骨折术后软组织并发症。我们总结原因如下：首先，手术切口小、植入钢板小、皮肤牵拉时间短，所有皮肤坏死可能性小；其次，软组织剥离少，肌腱、神经损伤机会小；再次，纵向斯氏针固定牢固，不必担心大块跟骨移位，辅助小钢板固定关节面，不必担心关节面塌陷，可以获得良好的治疗效果。
总之，经跗骨窦微创切口松质骨螺钉加自制小钢板内固定治疗跟骨骨折具有操作简单、手术时间短、对软组织破坏少、固定牢靠，适用于Sanders Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ型跟骨骨折的治疗，具有临床推广应用价值[11-15]。
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（收稿日期：2017-04-13）
发表于 2018-8-15 12:47:27