[摘要] 目的 探讨氯胺酮（K粉）所引发的以下尿路症状为主要表现的膀胱炎的诊断与治疗。方法 方便选取2008年11月―2016年4月因吸食“K粉”导致氯胺酮相关性膀胱炎的患者40例，首先戒断氯胺酮，服用α受体阻滞剂和M受体阻滞剂对症治疗，同时保护肝肾功能，根据膀胱刺激症状和膀胱挛缩的程度采用透明质酸钠膀胱灌注，和（或）麻醉状态下以生理盐水作为灌注液，进行水压扩张膀胱术；灌注前应常规行膀胱黏膜活检；症状严重者可行回肠膀胱扩大术治疗。结果 40例患者经对症治疗后，下尿路刺激症状缓解，其中血尿消失最快最明显，但尿频尿急缓解较慢。随访1年，只有2例患者由于不能完全杜绝K粉的滥用，出现症状反复。 结论 氯胺酮相关性膀胱炎可能是一种以下尿路刺激症状为主要表现的膀胱功能损害，其病理结构与间质性膀胱炎相类似，运用上述治疗原则处理，治疗效果满意，值得进一步应用和推广。
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[关键词] 氯胺酮；药物滥用；尿路炎性损害；诊断与治疗
[中图分类号] R694 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）09（b）-0007-03
[Abstract] Objective This paper tries to investigate the diagnosis and treatment of ketamine cystitis， which mainly presents lower urinary tract symptom. Methods 40 cases of ketamine abusers from November 2008 to April 2016 were convenient selected. Firstly stopping or reducing the abuse of ketamine， and then taking antispasmodic drugs such as α-receptor blockers and M receptor blocker， liver and modulating kidney function were protected at the same time. Cystectasia with sodium hyaluronate solution was used to alleviate lower urinary tract syndromes in patients with ketamine cystitis. Saline was used to be irrigating fluid for cystectasia. Bladder biopsy should be performed before the surgery. For those suffering from severe symptoms， ileum augmentation cystoplasty may be necessary. Results After receiving symptomatic treatment of the 40 patients， lower urinary tract symptoms were relieved， including the most apparent and fastest disappearance of hematuria， while the frequency and urgency of emiction relieved slowly. Only 2 cases reversed the symptoms after follow-up for one year due to their addiction to ketamine. Conclusion Ketamine associated cystitis， similar to interstitial cystitis， might be a kind of inflammatory process involving the upper and lower urinary tract. Using the above treatment principle， the treatment effect is satisfactory， and it is worth application and the promotion.
[Key words] Ketamine； Drug abuse； Inflammatory damage in urinary tract； Diagnosis and treatment
?院从2008年11月―2016年4月共收治40例因吸食氯胺酮（K粉）致膀胱功能损害出现严重下尿路症状者。入院后完善相关检查，给予停用“K粉”同服抗炎、解痉、保护肝肾功能等药物治疗，F27外鞘的膀胱电切镜取病变的膀胱粘膜，根据膀胱刺激症状和膀胱挛缩的程度采用透明质酸钠膀胱灌注和（或）生理盐水水压扩张膀胱术。经过上述治疗原则后，患者症状明显改善，疗效较为满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究共方便选取40例，男性28例，女性12例。平均年龄28.6岁。40例患者均有长期吸食K粉史，时间为2～5年。多数为经鼻直接吸食粉末，偶尔将K粉兑入饮料、酒精饮用（常与其他毒品混用）。部分患者间断混用其他毒品，如摇头丸、麻古、大麻、可卡因、止咳水等。就诊患者均因尿频、尿急、尿痛及下腹疼痛而就诊，病程1～3个月，下尿路症状包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难和急迫性尿失禁。其中29例尿频、尿急程度严重，白天排尿间隔时间最短者约5 min，平均间隔约15 min，夜尿约10～20次，尿量25～100 mL/次，严重影响生活质量。7例男性患者合并严重的排尿困难，出现排尿等待及尿程延长，其中由于明显的排尿疼痛而不敢排尿，需采取蹲姿排尿2例。 1.2 实验室检查
40例患者尿常规均发现有红细胞，尿中红细胞形态一致，戒用毒品期间，血尿可逐渐减轻。40例患者尿培养未见细菌生长，尿抗酸杆菌检查均为阴性。11例血常规提示中到重度贫血。12例患者出现肾功能损害，7例肝功能有不同程度损害。
1.3 尿动力学检查
32例行尿动力学检测（余8例患者因尿道异常或其他因素不能配合检查），功能性膀胱容量平均约为48.6（20～103）mL，最大尿流率为3.7～9.8 mL/s，残余尿量0～14 mL。检查提示尿流率低下，膀胱过度敏感不稳定，逼尿肌无抑制收缩。尿道压常因逼尿肌收缩活跃而无法检测。
1.4 影像学检查
40例患者行CT检查，其中6例提示双肾实质及集合系统未见异常，重建显示双侧输尿管通畅；14例膀胱壁弥漫不均匀增厚，膀胱腔缩小，增强扫描膀胱壁均匀强化（见图1），5例慢性炎症改变，膀胱癌待排，建议活检；9例膀胱壁至三角区可见菜花样高团块，向膀胱腔凸出，边界清，基底宽，该部膀胱内壁回声不清晰。后方回声衰减不明显，不随体位移位，膀胱占位与血块相鉴别（见图2）。9例膀胱挛缩，上尿路双肾积水（见图3、图4），6例B超检查，提示膀胱充盈一般，14例欠佳。静脉肾盂造影检查表现为肾盂、肾盏积水扩张，输尿管全程扩张，膀胱呈小容量挛缩状态。
1.5 膀胱镜检查
11例患者行膀胱镜检见尿道粘膜充血，无新生物，全膀胱慢性粘膜下充血明显，血管扩张，三角区有绒毛状新生物生长，双侧输尿管开口良好，用活检钳夹取部分新生物送病理，创面少量渗血。病理提示：送检组织符合腺性囊性膀胱炎。其余9例患者活检见膀胱内大量暗红色血块，膀胱壁有大小不一的溃疡面，膀胱顶存大量增生面，溃疡面及增生面有大量血块附着，溃疡面有点状出血。病理提示送检组织表面部分上皮鳞状化生，部分表面见溃疡，上皮下为炎性肉芽组织，其内有较多嗜酸性粒细胞浸润，部分区域可见钙化，呈慢性炎症改变。部分患者的活检组织为纤维及炎性肉芽组织，表面可见坏死及溃疡，其内有较多嗜酸性粒细胞浸润及灶性钙化，呈慢性炎症改变。特殊染色：抗酸（-）、六胺银（-）、periodic acid-schiff stain（-）、alcian blue stain（-）。
1.6 治疗原则
首先应立即停止使用“K粉”。非手术治疗主要包括口服药物、膀胱水扩张、膀胱内药物灌注、?χ⒋?理等治疗。可给予诺仕帕解痉，α受体阻滞剂如哈乐、可多华等可改善排尿症状，M受体阻滞剂如舍尼亭等能缓解膀胱过度活动；利用透明质酸钠等药物行膀胱灌注治疗，根据患者下尿路症状和膀胱挛缩程度决定是否需要行膀胱水扩张治疗，治疗过程如下：灌注液位于耻骨联合上方80 cm，首次灌注不宜超过300 mL，以后逐渐加量至450 mL，观察液体滴速，如液体滴速明显变缓或停止，说明膀胱内压力接近或达到最大值，扩张维持20 min，10 min后进行第2次扩张。术后留置尿管，并予以夹闭尿管定期开放。术后3～4 d，待血尿基本消失后，经留置导尿管灌注透明质酸钠40 mg/50 mL，直至下尿路症状明显缓解为止。症状严重，反复治疗无效者采用膀胱扩大术和肠代膀胱术。
2 结果
20例患者经治疗后，下尿路刺激症状缓解，其中血尿消失最明显且最快，尿频、尿急症状缓解较慢。缓解程度与滥用K粉持续时间相关，滥用历史越短，缓解及逆转程度越大。使用胆碱能受体阻滞剂如奥昔布宁或托特罗定后，3例LUTS症状改善较快。透明质酸钠膀胱灌注治疗6例症状缓解，9例患者在腰硬联合麻醉下，采用F27外鞘的膀胱电切镜取病变的膀胱黏膜活检，并采用生理盐水作为灌注液进行水压扩张膀胱，2例患者的膀胱容量仅30 mL行回肠膀胱扩大术扩大膀胱容量，术后患者的生活质量和肾功能得到明显改善，随访1年，只有2例患者由于不能杜绝“K粉”的滥用，出现症状反复。
3 讨论
“K粉”等新型毒品的主要成份是氯胺酮，近年来，其作为一种新型的“娱乐性药物”在年轻人群中日益流行滥用[1]。1978年Siegel[2]首先报道了美国旧金山和洛杉矶市的氯胺酮滥用病例。氯胺酮是一种合成的具有镇静作用的非巴比妥类化合物，为中枢神经抑制剂，也是一种高效麻醉剂。氯胺酮可提供快速和深度麻醉，可在短时间内恢复，精神错乱是其常见的不良反应，而氯胺酮的精神不良反应是导致其被滥用的基本因素[3]。氯胺酮是最常用的三大毒品之一，其滥用的主要人群是青少年，而且滥用者的年龄有低龄化倾向，与该研究的患者相符合。以往的研究多集中在氯胺酮滥用对神经精神系统和心血管系统的损害，近年来，氯胺酮滥用引起的泌尿系统损害也逐渐受到关注[4]。该研究的患者均有不同程度的肝肾功能损害，且与病史中患者吸食K粉时间及密度的长短有正相关，此与氯胺酮药物本身的作用机制相一致。氯胺酮进入人体后，主要在肝微粒体内的细胞色素P450进行代谢：70%～90%的氯胺酮通过尿液排泄，代谢产物主要包括去甲氯胺酮、脱氢去甲氯胺酮和葡萄醛酸苷结合物，大部分代谢产物经尿液排出[5]。大宗流行病学调差发现，长期吸食K粉与下尿路损伤密切相关，有研究报道20%～30%吸食氯胺酮的患者伴有下尿路症状[6]。在该研究中发现，就诊患者均诉有明显的尿频、尿急、尿痛及下腹疼痛等下尿路症状，外院以“膀胱炎”或“前列腺炎”进行抗炎治疗，症状反复。尿常规检查发现大量的白细胞，提示泌尿系感染，尿培养均未见细菌及结核菌生长。辅助检查提示有泌尿系统结构的改变，14例出现膀胱粘膜溃疡，9例出现膀胱挛缩，甚至出现上尿路的双肾积水，尿流动力学检查方面出现功能性膀胱容量减少，膀胱过度活动症和急迫性尿失禁等。膀胱镜检查提示膀胱壁均有溃疡及粘膜弥漫型点状出血符合间质性膀胱炎的诊断标准。Colebunders等[7]认为氯胺酮相关性膀胱炎发生具有明显的药物依从性，每日或每周使用者，基本在6～12个月可出现下尿路症状。该研究结果与之类似。研究报道24 h尿钾浓度的测定对于氯胺酮相关性膀胱炎患者疾病严重程度和治疗效果的判定具有良好的诊断价值[8]。因此，该研究建议当怀疑为氯胺酮性膀胱炎时，可进行尿24 h钾检测及尿毒品（氯胺酮）测试，提早确诊，减少因抗生素的经验性使用而造成的不良反应。 治疗方面，目前尚未总结出确切有效的办法。但可以确定的是，戒断是有效的治疗措施，停止或减少滥用“K粉”可有效缓解下尿路症状，且与滥用时?g及频次相关。治疗过程中建议加入心理辅导目的让患者积极配合治疗减少复吸。同时根据患者不同的泌尿系损害采用不同的分阶段综合治疗，早期使用M受体阻滞剂或肾上腺受体阻滞剂及戊聚硫钠和（或）透明质酸钠膀胱灌注，对一些患者的膀胱过度活动症状有缓解作用。
该研究中有2例年轻男性患者，膀胱容量仅100 mL，停用K粉1年后即使辅以大剂量的M受体阻滞剂，其症状亦无明显改善。泌尿系损害严重出现膀胱挛缩时可以考虑在麻醉下行膀胱水扩张术，治疗的原理是将纤维化的肌层撕裂达到扩张膀胱的目的，可以反复多次进行，达到扩张膀胱容量的目的。该研究经验是也可以选择使用稀释的复方泛影葡胺注入，在C臂机直视下观察膀胱容量的扩大，少许盐水漏出可自行吸收，建议可根据医院条件及操作的熟练程度选择。该研究亦尝试通过H1受体阻滞剂来稳定肥大细胞，减少炎症介质的释放，其疗效尚有待观察。该组中有1例患者出现膀胱挛缩并双肾积水，上诉治疗无效，采用回肠膀胱扩大术后其生活质量和肾功能得到明显改善。该研究认为因患者主要为青少年群体，故需严格掌握适应证。药物治疗是首选，如果药物治疗可以缓解下尿路症状和泌尿系损害，可以一定程度避免手术的可能性。
通过总结该组病例的诊断和治疗经验，诊断上充分的病史询问是必须的，了解患者的心理情况。尿常规和血生化检查是常规检查，影像学包括泌尿系彩超、静脉肾盂造影和CT检查可以评估膀胱容量，尿流动力学和膀胱镜检可以明确患者膀胱功能和结构，同时也可以取组织进行病理检查。在临床治疗上对于氯胺酮性膀胱炎的治疗，该研究推荐阶梯治疗原则：首先应戒服“K粉”，药物治疗可应用α受体和M受体阻滞剂进行解痉对症治疗，下尿路症状明显者可以考虑进行戊聚糖多硫酸盐（西施泰）膀胱灌注和麻醉下膀胱水扩张术。保守治疗无效的膀胱挛缩患者，可考虑膀胱扩大术和肠代膀胱术。
[参考文献]
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（收稿日期：2017-06-15）
发表于 2018-8-15 11:52:45