2018上呼吸道感染不合理应用抗生素的临床分析

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　　[摘要]目的：分析上呼吸道感染不合理应用抗生素情况，总结合理用药管理经验。方法：2017年1月～2017年5月，医院共采用抗生素治疗上呼吸道感染3474例，约占呼吸道感染病历总数33.85%（3474/10263），回顾性分析方法，常规描述性统计学所有处方，抽取500份处方进行点评。结果：流感患者2974例，约占呼吸道感染病例的85.61%（2974/3474），用药的剂型，其中口服82.78%，静脉注射17.22%。不合格处方占13.2%，其中缺乏病原学证据可能为病毒感染3占6.8%、使用高等级的抗生素4.4%、疗程?^长2.0%。结论：上呼吸道感染不合理应用抗生素情况仍然存在，需要重视适应症管理、限制高级别抗生素的应用、加强疗程管理。
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　　[关键词]上呼吸道感染；抗生素；合理用药
　　近年来卫生部门非常重视抗生素的合理应用，上呼吸道感染治疗中抗生素滥用问题得到初步的遏制，但仍存在不合理用药问题，加强管理非常必要。2017年1月～2017年5月，医院共采用抗生素治疗上呼吸道感染3474例，现报道如下。
　　1资料及方法
　　1.1一般资料
　　本组3474例对象，约占呼吸道感染病历总数33.85%（3474/10263）的其中男1045例、女949例，年龄0～87岁，平均（43.1±22.5）岁。
　　1.2方法
　　采用回顾性分析方法，常规描述性统计学所有处方，抽取500份处方进行点评，主要包括品种与剂型选择、使用时间、用法等，双盲法评价，不同意见协商解决。点评主要依据《临床合理用药指导原则》、《抗菌药物管理办法》、《超适应证用药规范》等卫生部颁发文件以及内部文件。
　　2结果
　　本组对象中，流感患者2974例，约占呼吸道感染病例的85.61%（2974/3474），用药的剂型，其中口服2462例（82.78%），静脉注射512例（17.22%）。药物以青霉素类（阿莫西林克拉维酸钾）、二三代头孢抗生素（头孢克肟为主）以及大环内酯类（阿奇霉素）为主。其他类型的呼吸道感染（化脓性扁桃体炎、疱疹性咽峡炎）500例，约占14.39%，其中化脓性扁桃体炎全部采用静脉应用抗生素，以头孢曲松等三代头孢抗生素以及头孢加酶抑制剂为主，疱疹性咽峡炎二代头孢菌素为主，口服或静脉用药。所有患者中，CDUI从高到低前5位分别为头孢克肟、头孢曲松、头孢西丁、头孢克洛、阿莫西林克拉维酸钾。
　　抽取了500份处方进行点评，其中不合格处方66例（13.2%），其中缺乏病原学证据可能为病毒感染24例（4.8%）、使用高等级的抗生素22例（4.4%）、疗程过长10例（2.0%）、品种不当10例（2.0%）。
　　3讨论
　　3.1上呼吸道感染抗生素不合理用药问题
　　当前，主要问题体现在：①缺乏明确的适应症，抗生素使用率约为33.85%（3474/10263），尽管较数年前明显下降，但仍然处于较高水平，特别是考虑到占绝大多数的流感多为病毒感染，仍然有许多抗生素被滥用，研究中缺乏病原学证据可能为病毒感染占4.8%；②使用的抗生素级别较高，呼吸道感染患者使用第三代头孢菌素的比重较高，需要加强管理；③用药比较集中，可能会增加耐药风险；④用药方法不当，主要体现在疗程过长上升。
　　3.2管理对策
　　（1）从管理层面上做到以下几点：①明确药事管理组织的权利与责任，质控部门需要加强管理，包括制定上呼吸道感染抗生素使用目录、制定处方集、临床合理用药点评细则规范性文件，组织药师进行临床合理用药的督导；②制定明确上呼吸道感染抗生素使用基本原则规范性文件，要求遵照执行，对临床路径中的用药予以明确，扩大路径覆盖率；③规范化三代头孢的目录，包括药物的通用名、商品名、规格、剂型，设置围术期预防性用药规范。
　　（2）从技术层面上：①明确抗生素的适应证，如头孢克肟适用于肺炎球菌、淋球菌、化脓性链球菌、流感杆菌等肝肠菌科细菌引起的感染，头孢哌酮适用于浓绿杆菌感染、关节感染、皮肤感染相关患者，头孢他啶受限制使用药物，抗菌谱广，适合预防性与经验性用药，这些药物可能并不适合无明确细菌感染证据的对象，在用药前，需要开展相关的检查，如血常规、病原学检测，指导用药，避免盲目用药；②明确药物禁忌症，如头孢拉定有一定的肾毒性，体内基本不被代谢，口服0.5g头孢拉定尿药浓度峰值可达到1000mg/L，血药浓度46mg/L，头孢拉定有效成分分子量较大，可能导致血尿，应避免应用于肾功能障碍、小儿呼吸道感染的治疗；③规范用药的技术，提倡口服用药，对于化脓性扁桃体炎，才考虑采用静脉用药，严格控制用药的剂量、疗程，坚持最小剂量原则，静脉用药控制后需要改为口服；④加强不良反应的管理，对于使用头孢类抗生素的患者，需要加强随访，特别重视尿液的检测，若出现尿液浑浊等表现，进行尿红细胞检测，儿童用药需慎重吲；⑤呼吸道感染患者还常联合解热镇痛、抗感冒、抗炎等药物，可能会影响抗生素的疗效与安全性，需要重视联合用药的管理，如第三代头孢抗生素与氨溴索等药物存在配伍禁忌，而呼吸道感染患儿可能会配合氨溴索排痰治疗，两者联合可能会增加不良反应发生风险；⑥静脉用药加强配伍的管理，考虑到呼吸道感染对象，还常联合静脉输液纠正水电解质紊乱等治疗，静脉用药还需要加强药物协同反映的管理，通过分开输液、更换药液时冲管、更换管路等方法保障用药前安全。
　　3.3小结
　　上呼吸道感染不合理应用抗生素情况仍然存在，需要重视适应症管理、限制高级别抗生素的应用、加强疗程管理。