[摘要] 目的 分析内镜下切除结肠巨大息肉的临床效果。方法 方便选取来该院就医的经肠镜检查发现的76例直径> 3 cm大肠息肉进行内镜下治疗患者（2013年1月―2015年12月）作为该次研究的对象，针对其采用内镜下切除手术治疗，探究手术效果差异性。结果 101处大息肉均成功切除，在切除过程均未出现穿孔，其中5例出现术后大出血，4例经内镜下止血保守治疗成功，另1例急诊外科手术腹腔镜下止血治疗，其中11例癌变息肉ESD完整切除，将切除标本送病理为顶部癌变，基底部及黏膜下未见癌浸润。术后情况较佳，且在术后随访3～12个月行肠镜复查，到目前复发1例。结论 内镜下切除结肠巨大息肉具有一定的应用价值，值得临床进一步推广以及应用。
/6/view-10741934.htm
[关键词] 内镜下；切除；结肠巨大息肉；临床分析
[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）09（c）-0094-04
Clinical Analysis of Endoscopic Resection of Large Colorectal Polyps
ZHANG Li-min， ZHANG Jie， WANG Fu-hua， YANG Xiao-lan， LIN Chuan， ZENG Jin-rong， ZHU Jian-chen
Digestive System Department， Longyan Second Hospital， Longyan， Fujian Province， 364000 China
[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of endoscopic resection of large colorectal polyps. Methods 76 cases of patients whose diameter > 3 cm treated under the endoscope in our hospital from January 2013 to December 2015 were convenient selected as the research objects， and all patients were treated with endoscopic resection surgery， and the difference in the operation effect was studied. Results 101 large polyps were successfully resected and there was no perforation in the resection course， including 5 cases with postoperative hematorrhea， 4 cases with successful endoscopic hemostasis conservative treatment and 1 case with hemostasis treatment under the operational laparoscope in the department of emergency surgery， and the canceration polyps of 11 cases were completely resected， and the resection specimens were the top cancerization， and there were no cancer infiltration in basal part and under the mucous membrane， and the postoperative situation was better， and the patients were reexamined after 3～12 months follow-up， and 1 case had reoccurred so far. Conclusion Endoscopic resection of large colorectal polyps has a certain application value， which is worth further promotion and application in clinic.
[Key words] Endoscopic； Resection； Large colorectal polyps； Clinical analysis
?c道息肉是临床常见疾病，大肠息肉约占肠道80%[1]，由于结肠巨大息肉（≥3 cm）与恶性肿瘤存在密切联系，有报道[2]的2 489例腺瘤中，其癌病率大于46%，可以发展为浸润性癌，但其可在内镜下切除也使许多患者免于外科手术，由于它们尺寸较大、形状、位置特殊、瘤体供血等情况，在切除时可能出现出血、穿孔等并发症。于2013年1月―2015年12月将该院采取内镜技术对直径≥3 cm的息肉患者76例进行治疗，并观察出血、穿孔发生率及癌变率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院对肠镜检查发现的76例直径> 3 cm大肠息肉进行内镜下治疗。76例患者经检查发现存在101处息肉，其中男性40例，女性36例。年龄23～70岁（平均60.2岁）。其中单发性息肉50例，多发性息肉26例。息肉形态：20枚无蒂型息肉，50枚亚蒂型息肉，31枚带蒂型息肉。
1.2 术前准备
术前1周停用抗凝剂、非甾体相关性药物；行心电图、血常规及凝血时间检查；检查前天服用聚乙二醇 10 bid，检查前晚21：00口服磷酸钠盐口服液45 mL（溶于750 mL温开水），检查当日5：30口服磷酸钠盐口服液45 mL（溶于750 mL温开水），并于3 h内饮水3 000～4 000 mL。 1.3 治疗器械
OLYmpus CF-H260AI肠镜、OLYmpus PCF-Q260AZI肠镜、GSN-01-19-230注射针，VES-30高频电切装置、APC 300氩离子凝固器[3-4]、FD-2L-1热活检钳、KD-610 L IT刀、KD-620LR Hook刀、SD-160-1型圈套器，Olympus HX-20 U尼龙绳600?135金属夹，Boston Resolution TM金属夹、HX-110 LR金属夹释放器，旋转手柄可以调整金HX-600-135 止血夹、ERBE ICC-200 高频电切装置及透明帽等。
1.4 手术方法选择
①圈套器高频电凝切除术：对于亚蒂型息肉，予以圈套器高频电凝切除术；②金属夹联合高频电凝切除术：对于较细长蒂息肉根部予以1～2枚钛夹钳夹后再行圈套器电凝切除；③尼龙绳联合高频电凝切除术：对于粗蒂息肉，用尼龙绳套扎息肉蒂部，再应用高频电凝切除术进行治疗，然后于尼龙绳套扎处上方0.5～1.0 cm处行高频电凝切除术；④联合应用尼龙绳及金属夹高频电凝切除术：该技术先应用尼龙绳套扎息肉蒂部，尼龙绳套扎方法同上，再行高频电凝切除息肉，切除息肉后应用金属夹于尼龙绳套扎处内侧夹闭残蒂；⑤内镜黏膜下剥离术（ESD）：对于隆起无蒂表面平坦的巨大息肉，首先于病灶边缘0.5 cm处电凝标记切除范围[5-6]，接着黏膜下注射含靛胭脂和甘油果糖的生理盐水，再应用IT或dual刀沿黏膜下层剥离病变。内镜下息肉情况如图1-10所示。
2 结果
2.1 治疗结果
101处大息肉均成功切除，在切除过程均未出现穿孔，其中5例出现术后大出血，4例经内镜下止血保守治疗成功，另1例急诊外科手术腹腔镜下止血治疗，其中11例癌变息肉ESD完整切除，将切除标本进行病理检查，结果显示为顶部癌变，基底部、脉管、黏膜下未见癌浸润。
2.2 术后出血情况
术后出血情况具体见表1。
2.3 病理结果及术后随访
所有101处大肠道息肉术后病理诊断如上图所述，术后随访3～12个月进行肠镜复查，随访结果显示，高级别上皮内瘤及顶端局部癌变仅复发1例。
3 讨论
结肠巨大息肉患者常无明显临床症状，患者多以便血为首发症状就诊，往往部分巨大息肉局部已发生癌变，因而倍受关注，以往认为不宜在内镜下切除，近年来，随着内镜诊疗技术的发展，内镜下息肉切除是治疗消化道息肉最常用、最有效的方法。同外科相比具有创伤小、恢复快、住院时间短、生活质量高等特点[7-8]，患者更容易接受，但术后出血、穿孔、复发等并发症发生率较高。
该文研究数据显示，76例患者101处大息肉的切除率为百分之百，且观察发现，内镜下切除治疗过程无穿孔情况出现，说明在掌握手术适应证和禁忌证的情况下在内镜下切除结肠巨大息肉能够降低并发症发生率，改善预后效果，但术后大出血出现5例，经内镜下止血保守治疗成功者4例，通过急诊外科腹腔镜手术止血治疗者1例，且经ESD完整切除癌变息肉11例，切除的标本经病理检查显示为顶部癌变，且癌浸润未累及到基底部及黏膜下。术后病理检查显示，101处息肉中40.0%为管状-绒毛状腺瘤，14.8%为管状腺瘤，18.8%为绒毛状腺瘤，15.8%为高级别上皮内瘤变，9.9%为顶端局部癌变，其中管状-绒毛状腺瘤的病变率最高。
另外在该次研究中，根据不同类型的结肠巨大息肉采用适当的手术方法能够促进切除成功率的提高，采用圈套器高频电凝切除术切除亚蒂型息肉；应用金属夹联合高频电凝切除术较细长蒂息肉根部；利用尼龙绳联合高频电凝切除术切除粗蒂型息肉；采用ESD将隆起无蒂表面平坦的巨大息肉切除，术后不同术式的出血率分别为 9.6%%、5.0、0.0%、5.2%、13.3%，具有较高的安全性和可靠性。通过分析该次研究结果数据可以得出，在内镜下切除结肠巨大息肉具有较多优势，有利于患者临床症状的改善以及生活质量的提高，还能使患者的生存期延长。同时需注意的是，在手术治疗前，需安排患者进行各项检查，掌握患者的各项检查数据，之后再进行手术治疗；在治疗过程中，需以患者的实际情况采取相应的干预措施，促使成功切除结肠巨大息肉，极大程度上改善患者的临床症状。姜瑾[9]在《结肠巨大息肉经肠镜下切除107例临床分析》一文中写道，107例结肠巨大息肉患者的113枚大息肉均成功切除，成功率为百分之百，与该文数据相当，说明该次研究结果的可靠性较高。
综上，内镜下切除结肠巨大息肉具有一定的应用价值，且内镜下治疗结肠巨大息肉能够防止疾病向消化道早癌进展，其还能对早癌的浸润深度进行判断，为临床靶向活检提供指导，可行性高，值得临床进一步推广以及应用。
[参考文献]
[1] 宗富强，孙振兴，颜开华，等.内镜下电凝电切联合金属钛夹切除结肠巨大息肉65例的治疗体会[J].中国保健营养，2017，27（3）：126.
[2] Prieto R，Pascual JM，Yus M，et al.Trigeminal neu-ralgia：Assessment of neurovascular decompression by 3D fast imaging employing steady-state acquisi-tion and 3D time of flight multiple overlapping thin slab acquisition magnetic resonance imaging[J].Surg Neurol Int，2012（3）：50.
[3] 祝建立， 于洪波， 戴林，等. 结肠巨大息肉内镜下切除临床分析[J]. 临床军医杂志， 2015， 43（8）：873.
[4] 邰力艾提?阿不都热依木. 内镜下高频电凝电切术治疗结肠息肉38例临床分析[J]. 医药前沿， 2016， 6（8）：55-56.
[5] 韩莉. 浅析内镜下结肠巨大息肉切除术的护理[C]//中国转化医学和整合医学研讨会.2015.
[6] 宗富强， 孙振兴， 颜开华，等. 内镜下电凝电切联合金属钛夹切除结肠巨大息肉65例的治疗体会[J]. 中国保健营养， 2017， 27（3）.
[7] 魏华，马骥，杨志超，等.肠镜下结肠巨大息肉切除76例临床分析[J]. 中国实用医刊， 2015， 42（10）：1-2.
[8] A Inoue，K Okamoto，Y Fujino，et al.B-RAF mutation and accumulated gene methylation in aberrant crypt foci （ACF）， sessile serrated adenoma/polyp （SSA/P） and cancer in SSA/P[J].The British journal of cancer，2015，112（2）：403-412.
[9] 姜瑾，李?阅?.结肠巨大息肉经肠镜下切除107例临床分析[J].中国卫生产业，2014（11）：118-119.
（收稿日期：2017-06-22）
发表于 2018-8-15 10:45:42