2018右美托咪定对全麻老年患者术后血浆1―抗糜蛋白酶表达的影响

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　　[摘要] 目的 ?u价右美托咪定对全麻老年患者术后血浆1-抗糜蛋白酶表达的影响。方法 方便选取择期全麻患者60例（福建省立医院，2015年2月―2017年2月），ASA分级II或III级，年龄65～79岁，体重45～72 kg，采用随机数字表法，随机分为两组（n=30）：右美托咪定组（D组）和对照组（C组）。D组麻醉诱导前静脉输注右美托咪定负荷量0.5 g/kg，输注时间15 min，然后以0.5 g/（kg?h） 的速率静脉输注至术毕，C组予等容量生理盐水输注。分别于术前1 d（T0）和手术结束后1 d（T1）、3 d（T2）、7 d（T3）时采血检测1-抗糜蛋白酶浓度，并于上述时点采用简易智能量表（MMSE）对患者进行认知功能测试，记录POCD的发生情况。结果 D组POCD发生率为4例（14%），明显低于C组的9例（33%）（P /6/view-10741888.htm
　　[关键词] 右美托咪定；老年患者；认知功能；1-抗糜蛋白酶
　　[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）09（c）-0016-04
　　Effect of Dexmedetomidine on the Postoperative Expression of Plasma 1- Antichymotrypsin in Senile Patients with General Anesthesia
　　LI Li-meng1， CHEN Yan-qing1， WU Xiao-dan1， LIAO Yan-ling1， QIU Liang-cheng1，2
　　1. Anesthesia Teaching and Research Room， Provincial Clinical College of Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China；2.Department of Anesthesia， Fujian Provincial Jinshan Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350028 China
　　[Abstract] Objective To evaluation the effect of dexmedetomidine on the postoperative expression of plasma 1- antichymotrypsin in senile patients with general anesthesia. Methods 60 cases of general anesthesia patients in the Fujian Provincial Hospital from February 2015 to February 2017 whose ASA classification was II or III and whose age was 65～79 years old and whose weight was 45～72 kg were convenient selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the dexmedetomidine group （group D） adopted the venous infusion of dexmedetomidine load capacity of 0.5g/kg， and the infusion time was 15min at a rate of 0.5 g/（kg?h） to the end of operation， while the control group （group C） adopted the infusion of capacity of normal saline gavage， and the concentration of plasma 1- antichymotrypsin was tested by blood collection before operation 1 d （T0） and at the end of operation 1 d（T1）， 3 d（T2）， 7 d（T3）， and the cognitive function of patients was tested by the MMSE at the above time points and the occurrence of POCD was recorded. Results The incidence rate of POCD in the group D was obviously lower than that in the group C， （14% vs 33%， 4 cases vs 9 cases）（P  　　[Key words] Dexmedetomidine； Senile patients； Cognitive function； 1- antichymotrypsin
　　术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者麻醉手术后常见的中枢神经并发症。研究表明[1]，老年患者全麻术后认知功能障碍与中枢β-淀粉样蛋白（amyloid-βprotein，Aβ）表达增加及Tau 蛋白高度磷酸化密切相关。1-抗糜蛋白酶（aiphal-antichymotrypsin，ACT）作为一种伴侣蛋白，既增加中枢Aβ蛋白的毒性作用，又加速Tau蛋白的磷酸化， 加快神经细胞凋亡，损害认知功能。Nielsen等[2]研究发现，α1-ACT在老年痴呆患者脑脊液和血浆中含量是水平增加的。同时研究也发现[3]，老年患者术后认知功能障碍的发生与外周血浆中α1-ACT水平的升高有关。右美托咪定可以改善全麻老年患者术后早期认知功能，是否可以抑制外周血α1-ACT的过度表达，目前尚不清楚。该研究拟评价右美托咪定对择期60例（福建省立医院，2015年2月―2017年2月）全麻老年患者术后血浆α1-ACT表达的影响，为今后进一步研究提供可能的客观依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　方便选取择期全身麻醉患者60例（包括胃癌根治术、直肠癌根治术、宫颈癌根治术），ASA分级II或III级，性别不限，年龄65～79岁，体重45～72 kg。无中枢神经系统或心理疾病病史，无服用镇静镇痛药、抗抑郁药史，心、肝、?I功能未见严重异常，无心动过缓，无酗酒及吸毒史，术前简易智能量表（MMSE）评分≥25分。
　　1.2 方法
　　患者入室后面罩吸氧，监测ECG、SpO2、HR、BIS，局麻下建立颈内中心静脉。麻醉诱导前：D组静脉输注右美托咪定（批号：14040236）负荷量0.5 μg/kg，输注时间15 min，然后以0.5 μg/（kg?h）的速率静脉输注至术毕前30 min，C组予等容量生理盐水输注。麻醉诱导顺序：舒芬太尼（国药准字 H20054172）0.25～0.30 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵（国药准字H20060869）0.15 mg/kg、异丙酚0.4～0.6 mg/kg（国药准字H20100646），插管后行机械通气，潮气量6～10 mL/kg，呼吸频率10～15次/min，吸呼比1：2，氧流量1.0～1.5 L/min。麻醉维持：双通道靶控系统靶控输注异丙酚和舒芬太尼，异丙酚采用Marsh药代动力学模型，血浆靶控浓度2.5～3.5 μg/mL，舒芬太尼采用Gepts药代动力学模型，血浆靶控浓度0.2～0.4 ng/mL，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松，术中维持PETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），CVP 8～12 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）， BIS值40～60。手术结束前30 min停止输注舒芬太尼，术毕拔除气管导管。术后静脉自控镇痛，术中低血压时间≥30 min、出血量超过全身血容量20%或输注血制品、术后镇痛VAS≥4分及需再次手术者予剔除该研究。
　　1.3 观察指标
　　记录术中低血压和窦性心动过缓的发生情况，记录手术时间、出血量及舒芬太尼和异丙酚用量。于术前1 d（T0）和手术结束后1 d（T1）、3 d（T2）、7 d（T3）时早上同一时点在安静状态下采集静脉血样，放入含有乙二胺四乙酸（EDTA）采样管中，以3 000转/min，离心15 min，离心半径12 cm，分离血清，并在立即冻结在- 80℃待测。用酶联免疫吸附法（ELISA）测定α1-ACT。于上述相应固定时点采用MMSE评分对患者进行认知功能测试，由同一位经过专业培训合格的医师完成。评分标准为MMSE总分30分，术后MMSE评分低于术前1分以上可诊断为POCD[4]。并记录术后7 d内POCD的发生情况。
　　1.4 统计方法
　　数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，并用[n（%）]表示，P0.05），与C组舒芬太尼（65±8）μg，异丙酚：（570±35）mg比较，D组舒芬太尼（43±6）μg和异丙酚（450±30）mg用量减少（t=2.56，P0.05）。与T0时比较，C组T1～2时MMSE评分降低，血浆α1-ACT浓度明显升高，D组T1时MMSE评分降低，血浆α1-ACT浓度也升高（P0.05），见表1。
　　D组术后POCD发生率为4例（14%），明显低于C组的9例（33%）（P  　　3 讨论
　　年龄是导致POCD 发生的重要因素。研究发现[5]，老年患者术后出现POCD的几率超过年轻人的4倍，且合并POCD患者基本处于65岁以上的老年患者群体中。因此该研究选择65岁以上老年患者作为研究对象。MMSE法简便易行，敏感性和特异性均较高，是评估老年患者POCD的常用方法。BIS是客观反映麻醉深度的指标之一，该研究的麻醉过程中BIS值均维持在40～60，基本排除术中麻醉深度对术后认知功能的影响。结合老年患者的用药特点，并参照文献[6]选择右美托咪定负荷剂量0.5 g/kg，维持速率0.5 g/（kg?h）至术毕。研究结果表明，D组舒芬太尼和异丙酚用量较C组明显减少，这可能与右美托咪定具有镇静、镇痛、抗交感神经活性作用有关。
　　该研究结果显示，术后第1天两组患者MMSE评分较术前明显降低，这可能与手术、麻醉等因素对老年患者术后认知功能影响有关。但D组在术后1、3天时MMSE评分[T1：（26.6±0.8），T2：（28.1±0.8）]均较C组[T1：（24.4±0.6）， T2：（25.1±0.9）分]升高， D组术后POCD发生率为4例（14%），明显低于C组的9例（33%），说明右美托咪定在一定程度上促进全麻老年患者术后脑认知功能的恢复，这与张海山等[7]研究右美托咪定对全麻老年患者术后认知功能影响结果（其右美托咪定组术后MMSE评分较对照组明显升高，且右美托咪定组7%POCD发生率明显低于对照组30%发生率）相似。
　　研究发现[8]，中枢α1-ACT促进Aβ的沉积，增加Aβ沉积的毒性作用或产生具神经毒性的可溶性Aβ，导致认知功能障碍。同时α1-ACT也可直接诱导Tau蛋白磷酸化、神经轴突变性和凋亡发生，有助于过度磷酸化Tau蛋白缠结的形成，从而加速神经退行性病变[9]。α1-ACT作为急性反应期蛋白，在急性炎症反应、手术创伤应激时会?@著升高。同时Nielsen等[2]研究发现α1-ACT可以通过血脑屏障，并且在外周血和脑脊液中达到平衡。外周血α1-ACT水平较高的老年患者，其认知功能下降的危险性更高[10]。该研究发现，两组POCD患者在术后各相应时点的血浆α1-ACT水平[D组T1（477±47）μg/mL，T2（356±29）μg/mL，T3（317±27）μg/mL；C组T1（601±57）μg/mL，T2（473±42）μg/mL，T3（360±29）μg/mL]均显著高于非POCD患者[D组T1（286±39）μg/mL，T2 （230±38）μg/mL，T3（236±41）μg/mL；C组T1（537±41）μg/mL，T2（386±54）μg/mL，T3（229±33）μg/mL]，说明术后血浆高水平的α1-ACT表达参与POCD的发生。同时研究结果显示，与C组比较[（C组T1（601±57）μg/mL，T2（473±42）μg/mL，T3（360±29）μg/mL]，D组T1～3时血浆α1-ACT水平明显降低[D组T1（477±47）μg/mL，T2（356±29）μg/mL，T3（317±27）μg/mL]，提示右美托咪定可以有效抑制全麻老年患者术后外周血α1-ACT过度表达，其原因：可能与右美托咪定抗炎和控制应激反应机制有关。右美托咪定是否可以影响中枢α1-ACT的活性或表达，有待于日后进一步研究。
　　综上所述，右美托咪定可以抑制全麻老年患者术后血浆α1-ACT的过度表达。
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　　（收稿日期：2017-06-26）