2018显微外科微创手术治疗86例高血压性基底节区脑出血的临床观察

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　　[摘要]目的评价显微外科微创手术治疗基底节区高血压性脑出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）的疗效。方法回顾性分析2013年5月-2016年12月福建医科大学附属三明第一医院神经外科收治基底节区HICH患者86例纳入微创组。同期，医院单纯因为家属或患者首选钻孔引流术治疗的患者40例，纳入对照组。对比疗效、并发症与后遗症发生情况。结果微创组2周后NIHSS评分（3.4±1.4）分低于对照组（5.1±1.3）分，微创组2周血肿清除率、90dADL评分、卧床时间、住院时间分别为（90.1±0.6）%、（74.5±12.5）、（9.4±1.2）d、（18.4±4.5）d，高于对照组（58.3±0.8）%、（67.1±12.4）、（7.1±1.5）d、（14.5±6.3）d，差异有统计学意义（P /6/view-10741878.htm
　　[关键词]基底节区脑出血；高血压性脑出血；显微外科；微创手术
　　[中图分类号]R5 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2017）10（a）-0124-03
　　高血压性脑出血是最常见的脑血管病之一，也是最严重的高血压并发症之一，占卒中的10%-20%。在我国，因人口平均年龄、老年人口比重上升、高血压发病率上升、高血压病患者血压控制效果不理想，高血压性脑出血疾病发病率呈快速上升趋势，最新调查显示HICH发病率约为20/10万～35/10万。基底节区是高血压性脑出血常见的出血部位，占后者的半数以上。临床上对于基底节区HICH的争议主要集中在大量出血治疗手术方式选择、中小量出血手术以及保守治疗上。近年来，开窗手术在脑出血中的应用越来越少，特别是随着微创技术的进步，微创手术在处理脑出血中，血肿清除效果、降颅压效果达到或接近开颅手术。该次研究采用对比研究，2013年5月-2016年12月，福建医科大学附属三明第一医院神经外科收治基底节区HICH患者126例，作为研究对象，评价显微外科微创手术治疗基底节区脑出血的疗效，总结治疗经验，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析并方便选取该医院显微外科收治基底节区HICH患者86例，纳入微创组，其中男50例、女36例，年龄45～78岁，平均（63.4±5.1）岁。静息发病20例，活动中发病66例。出血量30～78mL，平均（51.1±13.5）mL。入院时昏迷指数（GCS）（6.2±1.5）分。入院时初次CT检查病灶CT值43～74Hu，平均（61.6±8.1）Hu。入院神经功能缺损评分（NIHSS）（10.3±2.4）分。血肿破入脑室12例。入院时均伴有高血压，合并高血糖13例，血脂代谢紊乱51例，高尿酸血症41例。既往病史：糖尿病11例、冠心病6例、支气管以及慢性阻塞性肺疾病19例。长期使用抗血小板药物14例。同期，医院因为家属或患者首选钻孔引流术治疗的患者40例，纳入对照组，其中男24例、女16例，年龄43～75岁，平均（61.5±6.2）岁。静息发病15例，活动中发病25例。出血量32-75mL，平均（50.4±12.9）mL。入院时GCS（6.5±1.1）分。入院时初次CT检查病灶CT值43～75Hu，平均（61.5±8.3）Hu。入院NIHSS（10.7±2.1）分。血肿破入脑室7例。入院时均伴有高血压，合并高血糖10例，血脂代谢紊乱23例，高尿酸血症20例。既往病史：糖尿病7例、冠心病3例、支气管以及慢性阻塞性肺疾病10例。长期使用抗血小板药物6例。两组对象年龄、性别、入院时病灶CT值、出血量、活动发病比重、昏迷指数、合并症、入院时NIHSS评分、抗血小板药物使用情况差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①临床资料完整；②经CT/MRI诊断；③出血量≤80mL；③未?M行高压氧治疗。
　　1.2方法
　　1.2.1微创组 采用微创手术治疗，早期先进行保守治疗，待患者病情稳定，排除禁忌证如脑血管畸形、脑疝、脑室大量出血后，再进行手术，择期手术。开展个体化治疗，主要包括微骨窗50例、小骨窗36例。根据血肿的部位、范围，选择合适的入路，包括侧裂切开岛叶入路、颞上或中回皮质等。气管插管全麻成功，仰卧位，头偏血肿对侧，根据拟定的手术入路，切开皮肤、皮下肌层，骨窗避开功能区，显微镜下清除血肿腔内血肿，保护重要的侧裂血管、大脑中动脉分支，灵活的利用吸引器等器械暴露，减少脑组织以及血管损伤。术后根据颅内压高低确定是否扩大骨瓣、骨窗，术中控制麻醉深度，预防脑膨出与再出血，充分止血，人工硬脑膜或自体肌筋膜扩大修补硬脑膜。
　　1.2.2对照组 根据CT显示的血肿量最大的CT层面，距离眶耳耳线，经颅表划出平行血肿最大层面的线，测量额部头皮到血肿中心的垂直距离，选择穿刺点，计算穿刺距离。根据定位选择最佳的入路，避开头皮、脑膜以及皮层上重要的血管与功能区。局麻下手术，颅骨钻孔1.0cm，硬脑膜“十”字形剪开一小口，脑穿刺针进入血肿腔，抽出陈旧性血液，沿穿刺通道置入3mm大小引流管，注射器抽取剩余液性血肿，缝扎固定引流管，接引流袋引流，尿激酶溶解冲洗引流，联用2～3d，直至血肿基本消失拔管，血肿破入脑室，侧脑室穿刺引流。
　　1.2.3术后 所有患者术后都常规护理与治疗，包括病情监护、呼吸道管理、脱水降颅内压、控制血压梯度降压力、抗感染、神经营养等。1、2周内复查头颅CT，若怀疑进展，也可立即进行CT复查，决定是否二次手术。
　　1.3观察指标
　　疗效指标，主要包括2周后血肿清除率、2周后NIHSS评分、卧床时间、住院时间、90d日常生活能力评分（ADL）。卒中90d内，死亡率、并发症与后遗症发生情况。   　　1.4统计方法
　　采用SPSS20.0统计学软件进行统计学计算，血肿清除率、NIHSS评分等服从正态分布采用（Mena±SD）符号（x±s）表示，组间比较采用t检验，死亡率、并发症发生率、后遗症发生率采用x2检验组间比较，用[n（%）]表示，P0.05）。见表2。
　　3讨论
　　有关于HICH的疗效分析研究较多，meta分析显示，相较于保守治疗，手术治疗的疗效更理想，特别是出血量在40mL以上的患者，手术治疗是首选，术后随访NIHSS评分可下降2～3分。对于术式的选择，meta分析相较于去骨瓣手术，小骨窗、微创手术后有比较大优势，特别是近年来随着立体导航、微创手术技术的进步，微创手术总体疗效优于开颅手术，立体定向软通道颅内血肿清除术，相较于内科保守治疗，临床疗效优势比为3.34（2.13±5.22）。微创处理基底节区HICH，具体可分骨窗微创血肿清除以及钻孔引流两类，该次研究显示，微创组2周后NIHSS评分低于对照组，微创组2周血肿清除率、90日ADL评分高于对照组（P0.05），这可能与纳入对象例数差异有关。单纯的钻孔引流血肿清除效果不理想，但也有报道显示，若能早期引流、出血量在40mL以下，钻孔引流的效率也可达到80%以上，与该次研究中微创组治疗结果相近。无论是开颅、保守、还是微创手术，脑出血的死亡率均明显下降。从偏瘫、偏盲、失语、血管性痴呆等后遗症发生情况来看，微创组可明显降低后遗症发生率风险，优势明显，微创组后遗症发生率65.12%，这可能与血肿清除率更高，减轻了血肿对颅内组织的持续压迫，降低颅内压力，从而使神经功能恢复更为理想有关。一项meta研究圈显示，小骨窗与大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血后遗症发生率约为50%～80%，与该次研究基本持平。
　　理论上对于较小的出血，采用保守治疗也可达到满意疗效，同时规避了手术治疗带来的创伤，患者接受率较高。近年来微创治疗技术有了长足的发展，微创治疗的器械不断推陈出新，在部分医院将显微外科技术应用于脑外科，进一步控制了手术创伤，降低了并发症发生风险，从长远来看微创手术治疗基底节区脑出血是主流趋势。对于医院而言，应根据自身的治疗水平制定合适的保守以及微创手术治疗基底节区适应症标准，而预后的预测是适应症的选择关键。对于基底节区出血的预后，普遍认为入院高血压、高血糖、出血量、血肿部位、患者年龄、手术治疗术式选择等是主要影响因素以及危险因素，除手术因素外，还存在其他干扰因素，其中绝大多数是可控的，这就要求无论采用何种治疗策略都不能放松危险因素的控制。如对于入院高血压患者，需进行阶梯降压管理，避免降压过速，对于HICH患者而言，适度降压维持较高水平的血压是合理的，避免因血压波动引起再出血、血管损伤。对于那些不可控因素，如高龄、伴有其他基础疾病，是预后预测的关键点，认真评估患者手术耐受非常重要，动态心电图检查、胸片、生化检查等辅助检查，在诊断筛查合并症，评估手术风险、患者耐受方面有重要意义，需加强多学科合作，把握指征及合适的手术时机，提高手术的临床效果。
　　综上所述，显微外科微创手术治疗高血压性基底节区脑出血有助于患者神经功能恢复，减少后遗症的发生。相较于钻孔引流术，但可能延长住院时间、卧床时间，需进一步明确其适应症，评价患者血肿清除的需求。
　　（收稿日期：2017-07-04）