2018集束化管理策略对颅脑损伤气管切开患者气道管理质量的影响

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　　[摘要] 目的 探讨集束化管理策略对颅脑损伤气管切开患者气道管理质量的影响。方法 方便选取2013年1月―2016年12月该院120例颅脑损伤气管切开患者为研究对象，依据气道管理方法不同分为实验组（集束化管理，60例）和对照组（常规管理，60例）。对比观察两组气道湿化效果，统计感染等并发症发生率。 结果 实验组气道湿化满意度93.33%、肺部感染15.0%、痰痂1.67%、误吸1.67%，与对照组比较差异有统计学意义（P /6/view-10707840.htm
　　[关键词] 颅脑损伤；气管切开；集束化管理策略；气道管理
　　[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（a）-0146-03
　　[Abstract] Objective To study the effect of cluster management strategies on the airway management quality of patients with craniocerebral injury tracheotomy. Methods 120 cases of patients with craniocerebral injury tracheotomy in our hospital from January 2013 to December 2016 were convenient selected as the research objects and divided into two groups with 60 cases in each according to different methods， the experimental group and the control group respectively used the cluster management and routine management， and the airway humidifying effect of the two groups was compared and observed and the incidence rate of complications was counted. Results The airway humidifying satisfactory degree and incidence rates of pulmonary infection， sputum and aspiration in the experimental group were respectively 93.33%， 15.0%， 1.67% and 1.67%， and the differences between groups were statistically significant（P0.05），具有可比性。
　　1.2 纳入与排除
　　纳入标准：①影像学诊断明确外伤性颅脑损伤；②气管切开手术适应证；③年龄≥18岁；④入院时格拉斯哥昏迷指数（GCS评分）>3分；⑤签署知情同意书。排除标准：①严重多发伤或合并肺部损伤；②气管切开术禁忌证；③既往肺部感染或慢性肺部疾病史；④入院48h内痰培养阳性。
　　1.3 方法
　　对照组实施神经外科气管切开传统护理常规，包括吸痰、气道湿化、口腔清洁护理等措施。实验组采取集束化护理策略，成立气道管理质量控制小组，护士长担任小组组长。召开小组会议，讨论制定气道管理安全目标及感染风险控制目标。委派专人收集颅脑损伤气管切开患者气道管理相关文献依据由小组全员研讨，总结并提炼出一系列有循证基础的护理措施。措施内容：（1）规范呼吸道管理。①加强呼吸道观察，根据患者痰液量、粘稠度等实际情况决定吸痰频率，即做到按需吸痰。吸痰操作要求专业性和规范化，吸痰管无负压插入，长度深于气管切开套管1 cm为宜 ，手法为缓慢捻转进退，忌上下抽动造成粘膜损伤[3]。②未行机械通?庹? 以文丘里系统持续温化湿化氧疗，氧流量及湿化温度根据患者痰液粘稠度情况适时调节，避免湿化不足或湿化过度。③保持气管切开管口周围皮肤及床单元干燥洁净，定期更换敷料，如有污染则即刻更换。④持续负压吸引或每隔2 h及体位调整时以声门下吸引导管清理囊上滞留物，每4 h确认1次气囊压力恒定维持在25～30 cmH2O[4]，并于鼻饲前确认气道关闭。⑤清醒患者鼓励咳嗽，昏迷患者每2 h进行1次翻身拍背，视病情需要使用G5震动排痰机，情况允许时将患者扶至坐位行胸部震颤、叩击。（2）加强营养支持管理。该组采用鼻肠管途径，以持续滴注方式予以患者肠内营养支持。鼻饲前，彻底清除患者口腔、气道分泌物，予以翻身、拍背等一般处理；鼻饲时，每4 h评估1次患者胃内营养液容量并据此适时调整给养速度，如潴留量过大、肠鸣音消失，则暂停营养支持，半卧位30 min[5]。同时，积极干预菌群失调等影响胃肠道营养吸收的因素，以提高营养支持效果，促进患者生理机能恢复，维持免疫力，降低感染风险。（3）加强口腔护理，4次/d以上予以患者口腔清洁[6]，护理溶液的选择0.25%洗必泰溶液，使用洗必泰溶液擦洗、冲洗或含漱均能有效的降低细菌密度，达到抑菌效果的同时有冲洗的作用[7]。（4）遵照相关管理制度定期对病房进行严格消毒，护理人员护理前也需进行规范手消毒并加强器械消毒管理。同时，实行隔离制，对感染特别是多重耐药菌感染患者行分离管理。同时，限制患者家属的探视时间及人数，规范家属探视期间的行为和活动，以全面防止细菌带入及交叉感染。   　　1.4 观察指标与评价标准
　　对比观察两组气道湿化效果，统计肺部感染等并发症发生率，予以肺部感染患者痰液细菌培养，统计多重耐药菌检出率。⑴肺部感染：依据国家卫生部颁发的医院感染诊断标准[8]判断，入住神经外科48 h后出现以下任意3项即可确诊：①咳嗽、脓痰等呼吸道症状。②体温≥38.5 ℃，伴有外周WBC≥1.0×109/L。③双肺听诊有干湿??音和或有肺实变体征。④X线胸片呈炎性改变。⑤痰培养获得致病菌。⑵气道湿化效果评价参照文献拟定[8]。湿化不足：痰液粘稠，不易吸引，患者可见吸气性呼吸困难、痰痂、血氧饱和度（SpO2）下降、干鸣音等症。湿化适度：痰液稀薄，吸出顺利，患者呼吸通畅，无痰痂形成、干鸣音、痰鸣音等症。湿化过度：痰液水样，吸出频繁，患者可见呼吸急促、刺激性呛咳、湿鸣音等症。以湿化适度为满意，统计湿化满意率。
　　1.5 统计方法
　　以SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料±标准差用（x±s）表示，结果t检验，计数资料以[n（%）]表示，结果χ2检验，P医学开展的一系列治疗及护理措施，最早由美国健康研究所提出，其应用是将循证理念引入床边管理，可以为疾病防治创造最佳实践指南，从而为患者提供尽可能优化的护理服务[11]。该研究予以实验组集束化管理，结果显示实验组气道湿化满意度93.33%，感染发生率15.0%，效果优于常规气道管理， 与张玲报道的集束化管理下气道湿化优良率（92.0%）和感染率（18.0%）相近[12]，表明集束化管理可有效保证气管切开患者的气道湿化效果，减少肺部感染发生。同常规护理相比，集束化应用优势包括以下几点：①集束化管理的每一项管理内容均是经临床证实可以改善患者结局的，这能保证实际管理工作更具针对性和效果性，可避免不必要的护理措施浪费护理资源，从而提高护理管理的工作效率，保证管理质量[13]。②集束化管理对人工气道采用持续温化湿化氧疗，对湿化效果的观察频率增加，护理也更为细致和全面，能较好的保证气道始终处于适度的湿化状态，从而避免痰痂形成或刺激性呛咳引起感染问题。③集束化管理能增强护理人员的感染预防意识，提高手卫生、消毒隔离等安全防护操作的规范性，对控制耐药菌扩散、预防耐药菌感染具有积极作用[14]。④集束化管理强调有章可循，能够有效提高护理人员的安全责任意识，有利于规范护理人员人工气道管理的操作行为，从而减少不规范操作，提高护理安全性。
　　综上所述，集束化管理可有效保证气管切开患者的气道湿化效果，减少肺部感染发生，提高气道管理质量，值得临床推广使用。
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　　（收稿日期：2017-09-06）