2018李文杰教授治疗心血不足型心悸的经验介绍

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　　摘要：心悸范畴甚广，心律失常为其中包含之一，心血不足是心悸的常见证型之一。心血不足，不能濡养心神，则心失所养，心神得不到血液之充养，心神不能内守，可发为心悸。病因多为身体羸弱、饮食不节、过度疲劳、情志不遂及用药不当，致使气血阴阳不足，心神失养，心神不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。治疗以益气养血，宁心安神为主。识清病情，辨明证型，中医治疗心悸具有较好的临床疗效。李文杰教授通过四诊合参，对治疗心血不足型心悸有独到见解。
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　　关键词：心悸；心律失常；心血不足；病因；病机
　　中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0104-02
　　心悸[1]在中医理念里是指病人自觉心中存在惊惕心慌，悸动不安的症状，严重时不能自我控制的一种病症，临床上多呈阵发性，每因情志不遂或过度疲劳后发作，且常伴胸闷、气短、眩晕、耳鸣、失眠、健忘等症，可呈持续性。心悸中医范畴广泛，而心律失常为的主要西医疾病。我国心血管疾病的发生率与死亡率逐年上升，已跃居各种致死病因的首位，而心律失常为心血管常见疾病，在临床上的发病率也逐年增高。根据心律失常的临床特点而分各种不同的类型，主要见于如下：快性心律失常如心动过速、心房颤动或扑动，慢性心律失常如心动过缓，传导异常如房室传导阻滞、期前收缩、预计综合征、病态窦房结综合征等。诊治时首先采用心电图作为检查手段，以明确患者的心律失常的类型。《伤寒论》[2]中张仲景首次提出了“心悸”病名，“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出而解，所以然者，尺中脉微，此虚里……”，指出了心悸是内里虚所导致的，打开了心悸病辨证论治的先河，其对心悸的临床指导作用至今仍为重要。李文杰教授对治疗心悸病有多年丰富的临床经验，而本人跟随李文杰教授出诊，对心血不足型心悸略有心得，总结如下。
　　1中医讲究整体观念，故治疗心悸病从整体出发，辨证施治。
　　1.1从虚实论心悸在《内经》中载有 “心惕惕如人将捕之”、“心如悬若饥状” 、 及“心中澹澹大动”的描述，形象的概括了本病的基本特点[3]，而且在《金匮要略》中更有 “寸口麦动而弱，动则为惊，弱则为悸”的记述，此句中前者是因惊吓而致脉动，而后者的心悸却是因虚损而致，一惊一悸，一虚一实，似乎甚为分明，然而在临床上，心悸多虚实夹杂，难以明确区分。虚者多为气血阴阳受损，使心失所养，而致心悸；实者多由痰火扰心、水饮凌心、心血瘀阻，气血运转失调所致。实证日久不愈，可兼见气血阴阳之亏损。而虚证则又往往兼见实象，如阳虚久病易夹水饮、痰湿，而阴虚日久可致阴虚火旺亦可夹痰热，气血亏损亦易见气血瘀滞。虚实夹杂，则应仔细体会虚实多少。心悸多伴脉律失常，而张仲景重视诊脉也是因为心悸脉象复杂多变，所以作为医者临床上要细心区分掌握结脉、代脉、数脉、迟脉等各脉象特征，并体会其脉律的临床意义。临床上要仔细辨别分析。
　　1.2从五脏论心悸心悸其病位在心，与其余四脏密切相关，即肺、脾、肝、肾。心主血脉、藏神，“心主身之血脉”，心病可致血脉运行不畅，气血瘀阻，“心为君主之官”，可主宰人的精神意志，出现怔忡、心悸，故而可致“心脏之气不得其正”。肺主治节，肺气护心，亦克调节血脉的营运，治节不利，肺气不宣，可见气病及血，血脉不利，至心血虚弱，可见心悸。脾统血，使血行脉道之中，故有“脾裹血，温五脏”，脾亦主升清，若脾气虚弱，统血之功失常，气血无法上升于心，则心失所养，故亦可见心气、气短。肝藏血，主疏泄，亦藏魂，若肝血不足，营血亏损，心血虚耗，则亦可见心悸，警惕不安。肾藏精，精为脏腑阴阳之本，是各气血津液生化运行之本，若肾精不足，则气血生化乏源，可见心悸、气短。肾主水，心主火，水火共济失调，亦可至心悸。本病如若迁延日久不愈，心失濡养，脏腑功能出现紊乱，从而引起机体抵抗力下降，出现其他更多错综复杂的症状。而其他脏腑的病变也会直接或间接影响心脏而反复出现心悸。故而，整体观念是辨证论治的根本，我们需掌握本质，从根本上加以医治。
　　2社会条件
　　李文杰主任在长时间的临床工作中发现，心悸各种证型中，心血不足型心悸为最为常见证型。现代社会工作压力大，人们休息不足，心脏负荷大，导致心律失常。心主神明，劳心费神，饮食不节，心脾两虚，故可致心血不足。
　　3心血不足证型详述
　　心血虚不得滋润神官，使心神失养而招致心悸。
　　3.1证型分析心血不足是心悸发病的重要病因。朱震亨《丹溪心法》[4]指出：“惊悸，人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端”。素体血虚，则心血不足，心神无心血濡养，而致心神不能内守，发为心悸。心血不足型心悸多见于老年患者，常有久病体虚，或脾虚生痰，运化失常，或肝气不疏，气不行血，或肾阴不足，气血生化乏源，以致正气亏损，心失所养。临床症状可见：心悸，胸闷，气短，常伴有倦怠乏力，克有纳呆，舌质淡，苔薄白，脉细弱，结、代脉。
　　3.2治法、方药予归脾汤加减以养血益气、安神宁心，方中各味中药作用如下党参药性甘缓，善于补益脾气，为君药；佐以白术、茯苓以增益补脾益气之效，脾统血，故补脾可补血，当归益为补血要药，补血养血，使心有所养，故神得以安宁；黄芪为补气健脾之上品，黄芪、当归配伍，兼顾养血与益气，治疗心血亏虚，可见良效；龙眼肉归心脾两经，可补益心脾，养血安神，木香主行气，《本草正义》[5]云：“恐滋腻重滞，窒而不灵，加此以疏通其气”，佐以木香，以防补药滋补太过而有滞腻之嫌，木香常与郁金配伍，木香行气，郁金活血而开心窍，二者合用功效大增，大枣、甘草调和诸药，兼可增加补气健脾之效。
　　4病案分析
　　李文杰教授曾诊治一名患者陈某，男，62岁，曾于2010年情绪激动后出现胸闷痛、气短，持续不缓解，大汗出，就诊于当地医院，诊断为急性心肌梗死，行PCI术后，症状缓解，1月后因劳累后出现心悸、气短反复发作，双下肢浮肿，就诊于当地医院，诊断为心力衰竭 新功能III级，与当地医院西医基础治疗缓解后出院，后症状反复发作。该患者，为求系统诊治，于2015就诊于李文杰教授门诊，自述2周前因劳累后，出现心慌、气短，伴胸闷，夜间偶有憋醒，倦怠乏力，面色无华，头晕，自汗，下肢浮肿，寐差，纳差，二便可。舌质淡暗，苔厚腻，脉细弱结。查体：血压128/88 mmHg，听诊心尖搏动正常，节律不整，心音强弱不等，查心电图示：前壁陈旧心梗，ST-T改变，窦性心动不齐，频发室早心率，93次/分。查24小时动态心电图示：ST-T改变，窦性心律，频发室早。四诊合参：该患久病体虚，五脏六腑皆弱，肾精不足，脾虚则不能统血，气血生化乏源，心、脑血气不足，故见头晕；并有心官受损，局部血运障碍，故见胸闷；肾主水，肾虚故可见下肢浮肿；肾主纳气，并肺气虚，故气短、夜间憋醒；脾气虚，困阻四肢，故见倦怠乏力；心血不足，血不养心，心神不安，故见心悸。舌质淡暗，苔厚腻，脉细弱结均属于心血不足证。中医治疗原则为补血养心，益气安神。治以归脾汤加减，具体方药如下：当归20 g，党参20 g，黄芪30 g，白术20 g，茯苓20 g，白芍20 g，大腹皮20 g，桑白皮20 g，猪苓15 g，远志15 g，酸枣仁15 g，木香15 g，龙眼肉15 g，大枣15 g，桂枝15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，甘草10 g。10剂水煎服，100mL早饭前、晚饭后口服。患者两周后复诊，查舌质淡，苔薄白，脉细，脉象间歇偶见。水肿症状消失，心慌、气短症状据患者描述较初诊时明显减轻，汗出症状消失，予前方去白芍、大腹皮、桑白皮、猪苓，继续服用10剂巩固治疗，至今未在复发。
　　按：患者证属心血不足，方中以当归、龙眼肉为主药以补血养心健脾，白芍养血和脾，缓中收汗，以黄芪、党参、白术这些甘温之品补脾益气以生血，使?馔?生血，远志、茯苓、酸枣仁以宁心安神，酸枣仁益敛汗；桂枝入心经，芍药归脾经，两者相辅相成，补中气而养心气，滋养心血，心神得以滋润而自宁。木香辛香而散，理气醒脾，与诸多益气健脾药配伍，即助中焦运化，又能防止益气补血药滋腻过极。有加大腹皮、桑白皮、猪苓以利水消肿，病去药减，故水肿消失后予去利水药。龙骨、牡蛎以重镇安神，大枣、甘草调和诸药，以资化源，全方共奏补血益气，利水健脾，养心安神之功。
　　体会：随着社会时代的发展，生活节奏的加快，生活、工作压力也逐渐增大，而心律失常也逐渐成为心血管病常见病之一，它不仅影响人们的平时生活质量，同时也成为中风、猝死最常见危险因素。心悸病有虚实之分，我们需要仔细辨证，虚证应以补虚为治疗原则，依据脏腑气血阴阳亏虚情况，准确选用对应的治疗原则，以达到养心安神的目的。现代研究证实，归脾汤有抗心率失常，心肌缺血之效，可用于心血管系统的多种疾病。目前研究心律失常方面的中医治法有很多，关于心血不足型的心悸主要还是集中在归脾汤基础方上加减，预期观察显示该方加减治疗功能性室性早搏的疗效较西药普罗帕酮心律平更有效，归脾汤联合胺碘酮医治室性早搏的效果优于单纯西医用药胺碘酮，并可缩小胺碘酮用量。美托洛尔与归脾汤共同治疗冠心病心律失常的疗效相较于单纯使用美托洛尔更佳[6]。
　　参考文献：
　　[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：126.
　　[2]熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2007：78.
　　[3]何立人.心律失常的中医论治[J].上海中医药杂志，2002，1：15-17.
　　[4]朱震亨.丹溪心法[M].沈阳，辽宁科学技术出版社，1997.
　　[5]张山雷.本草正义[M].太原：山西科学技术出版社，2013：207.
　　[6]王振生.归脾汤加味治疗冠心病合并心律失常的疗效观察[J].四川中医，2013，31（9）：79-80.
　　（收稿日期：2017-09-22）