2018何平主任治疗小儿肺脾气虚型咳嗽经验

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　　摘要：通过分析小儿肺脾气虚型咳嗽的病因、辨证要点、玉屏白术散的方义、验案举隅等，总结了何平主任治疗小儿肺脾气虚型咳嗽的经验。此证型的咳嗽主要病因为外邪犯肺、经久不愈损耗肺气，脏腑阴阳失调、累及肺脾，禀赋虚弱或者医源因素。辨证要点为病程较长，咳嗽反复发作，食欲不振，大便不调，舌质淡嫩，脉细无力。何平老师从肺脾论治，方选玉屏白术散加减治疗。
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　　关键词：肺脾气虚；小儿咳嗽；玉屏白术散；何平
　　中图分类号：R249文献标志码：A文章编号：1007-2349（2018）01-0029-02
　　何平，教授，主任医师，云南中医学院硕士研究生导师，师从第三批全国名老中医刘以敏教授，在治疗儿科疑难杂病方面颇有心得。笔者有幸师从何平老师学习岐黄之术，有感于老师应用玉屏白术散治疗肺脾气虚型咳嗽疗效显著，特与同道分享。
　　咳嗽是小儿常见的一种肺系病证。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有痰有声谓之咳嗽。本病相当于西医学所称之气管炎、支气管炎。肺脾气虚型咳嗽病程一般较长，多属西医慢性咳嗽范畴，常见于小儿急性上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等急性呼吸系统感染后期，也可见于咳嗽变异性哮喘等。患儿多因反复感染，导致该病缠绵难愈。西医除按照常规的咳嗽治疗外，常配以免疫调节剂、抗过敏类等药物治疗，疗效并不理想。中医药针对肺脾气虚型咳嗽的治疗独具传统医学特色，且有一定优势。
　　1小儿肺脾气虚型咳嗽的病因
　　《素问?阴阳应象大论》“ 肺在变动为咳，” 咳嗽的病位在肺，若肺在未受到各种致病因素的影响之前，即本脏未受邪之前，是不会构成咳嗽的；小儿脏腑娇嫩、形气未充，寒温不能自调，易感受六淫之邪；外邪侵袭首先犯肺，肺失宣降，则发咳嗽，咳嗽经久不愈，则损耗肺气，导致咳嗽缠绵难愈；或禀赋不足、素体虚弱小儿，肺常不足，一旦受邪，无力抗邪外出，常久咳不愈。《素问?咳论》提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。即强调脏腑功能失调影响及肺，导致咳嗽。《小儿卫生总微方论》曰“有儿乳饮失宜，至脾胃不和，停滞其饮不散，留结成痰，若随气上干于肺而嗽者此为痰嗽”指出小儿乳饮失宜，脾失健运，不能运化水液，停而聚湿成痰，上输于肺，肺失肃降，肺气上逆而咳。
　　另急性呼吸系统感染在治疗过程中，常用大量抗生素，病情大多被控制，但症状常不能完全消除。咳嗽咳痰时轻时重，精神状态差，胃纳欠佳，大便稀薄，肺部??音吸收不好。再继续使用抗生素已无效果。一般属中医的正气已虚，邪气留恋，肺脾之气已伤，咳嗽缠绵难愈。
　　2小儿肺脾气虚型咳嗽的辨证要点
　　小儿肺脾气虚型咳嗽临床表现常为：咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，自汗畏寒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力[1]。何平老师认为小儿肺脾气虚型咳嗽以病程较长，咳嗽反复发作，食欲不振，大便不调，舌质淡嫩，脉细无力为辨证要点。何平老师在前人论述的基础上，重视肺脾论治，方选玉屏白术散加减治疗本病。
　　3玉屏白术散方义分析
　　3.1立方依据玉屏白术散由玉屏风散合七味白术散加减而成。玉屏风散由白术、黄芪、防风组成，最早出自元?朱丹溪的《丹溪心法》，为中医经典名方。黄芪能补肺气、益卫气，具有走表达实之性。黄芪、白术相须为用，鼓舞脾胃运化，共奏补气健脾之功，黄芪、白术还共具固表止汗之效。《赤水玄珠》谓黄芪得白术则止虚汗。芪术合用，即可补脾胃而助运化，又能补肺气而实肌表，使营阴循其常道，如此则汗不外泄，邪亦不内侵。黄芪可补肺气，外可固表止汗，防风祛风散邪，两者相配益气固表止汗。黄芪得防风，则不虑其留邪，为补中兼疏；防风得黄芪，不虑其散表，为散中寓补。综合本方具有补肺益气、固表止汗之功效。七味白术散出自《小儿药证直诀》，由人参、白术、茯苓、甘草、藿香、木香、葛根组成。人参甘温、益气补脾；白术甘苦温，健脾燥湿；茯苓，甘淡平，渗湿健脾；藿香芳香，和胃健脾；木香辛苦温，健脾行气；葛根辛凉，升发清阳，鼓舞脾胃之气上行；甘草调和诸药。现代药理研究：本方具有抗病毒，免疫调节和增强机体自由基能力的作用，具有抗炎、抗腹泻的作用。何平老师认为，本方是钱乙治疗小儿脾胃虚弱的代表方剂，所以针对辨证以脾虚为主的疾病临床应用甚广。两方合用，玉屏风散益卫固表补肺气，七味白术散健脾益气补脾土，诸药相配，补脾益肺，升阳达邪，用于肺脾气虚型咳嗽疗效卓著。
　　3.2处方组成玉屏白术散是由玉屏风散合七味白术散加减而成，具体药物有：黄芪、党参、白术、茯苓、防风、甘草、藿香、木香、葛根、冬花、炙杷叶。黄芪甘温，大补肺脾之气，兼能固表止汗，党参甘平，补中益气，健脾益肺，二者为君药，共奏补肺脾之功。白术健脾益气，黄芪白术相须为用，鼓舞脾胃运化，共奏补气健脾之功，黄芪白术还共具固表止汗之功，赤水玄珠谓黄芪得白术则止虚汗。芪术合用，即可补脾胃而助运化，又能补肺气而实肌表，使营阴循其常道，如此则汗不外泄，邪亦不内侵。党参、白术、茯苓为四君子汤，三药合用为健脾益气的基础方。防风解表祛风，黄芪可补肺气，外可固表止汗，防风祛风散邪，两者相配益气固表止汗。黄芪得防风，则不虑其留邪，为补中兼疏；防风得黄芪，不虑其散表，为散中寓补。藿香、木香辛温助脾，葛根鼓舞胃气兼解肌，冬花、炙杷叶止咳化痰共为佐药。甘草调和诸药为使。诸药合用，健脾益气，止咳化痰。全方通过培补脾土使肺的功能恢复正常，实为培土生金法的典范。
　　3.3随症加减若久咳，加百部以止咳；若痰多，合用二陈汤以燥湿化痰；若脾虚甚，加荠菜、红土瓜、兰花参以健脾；若汗出甚者，加浮小麦、小枣、生龙骨、煅牡蛎以敛汗。
　　4验案举隅
　　患儿，男，6岁。于2016年10月22日初诊。主诉：反复咳嗽3月余。现病史：患儿3月前无明显诱因出现咳嗽，经多方治疗，反复不愈，时轻时重。现患儿咳嗽，有痰色白，无发热，无流涕，纳差眠可，自汗盗汗，形体消瘦，大便不调。查体：一般可，神清，面色少华，咽（-），双肺呼吸音稍粗，未闻及明显??音。舌淡苔白，脉滑。诊断：咳嗽（肺脾气虚证）。治法：健脾补肺，化痰止咳。处方：黄芪10 g，白术8 g，防风8 g，太子参8 g，茯苓10 g，甘草6、藿香6 g，木香3 g，葛根6 g，陈皮10 g，半夏曲6 g，炙款冬花10 g，炙枇杷叶10 g，浮小麦10 g，小枣10 g 3剂，1剂煎3次，分4次温服，日3服。2016年10月27日二诊：药后咳嗽减轻，仍有少许痰，出汗减轻，纳尚可，大便调，舌淡苔白，脉缓。上方取效，原方去藿香，加怀山药8 g，继服3剂。2016年11月1日三诊：药后患儿咳、痰全无，汗出减少，纳好转，眠可，二便调。查体：双肺呼吸音清，舌淡红苔白，脉缓。予上方去防风、木香、葛根、冬花、炙枇杷叶，加枳壳6 g，厚朴6 g，鸡内金6 g，荠菜6 g，红土瓜6 g，兰花参6 g 3剂，健脾益气，补土生金以善后。
　　按：患儿以“反复咳嗽3月”来诊，伴见面色少华、形体消瘦、自汗盗汗、纳差，辨证以虚为主，咳嗽迁延不愈耗伤肺脾之气。脾虚失运则面色不华，形瘦纳呆；脾虚不能生金，加以久咳耗伤肺气，则肺气不足，卫外不固，则见汗多。故治以健脾补肺、化痰止咳，方用玉屏白术散加减培土生金。患儿咳嗽减轻，加怀山药益气养阴，补脾肺气。继续服药巩固治疗。三?\患儿咳、痰全无，故去防风、枇杷叶等药，加枳壳、厚朴等药以健运脾胃，培土生金为主。
　　参考文献：
　　[1]汪受传.全国高等中医药院校规划教材中医儿科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007.3：67.
　　（收稿日期：2017-10-18）