2018导师应用柴胡桂枝汤加减治疗杂病经验举隅

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　　摘要：柴胡桂枝汤出自《伤寒杂病论》，治疗太阳少阳并病，功效和解少阳兼解太阳之表，后世医家临证拓展应用于临床各科疾病的治疗。高建忠老师在临证中对柴胡桂枝汤进行加减变化，自拟“柴桂龙牡方”治疗杂病，应用于失眠、头晕、汗证、围绝经期综合征等病症的治疗，疗效较好。
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　　关键词：高建忠；柴胡桂枝汤；杂病；经验
　　中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）02-0021-02
　　高建忠副主任医师，系山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学傅山学院副院长，山西中医药大学硕士研究生导师。高建忠老师临证20余载，长期致力于“经方”与“易水学派”的研究，博览历代医家论著，师古从今，融汇百家，由临证出发著书立说众多。高师临证中善用经方治疗杂病，笔者跟师2年余，对老师应用柴胡桂枝汤治疗杂病的经验所总结如下。
　　1 老师应用柴胡桂枝汤加减背景介绍
　　1.1 柴胡桂枝汤简介 柴胡桂枝汤出自《伤寒杂病论》，药物组成为：桂枝一两半（去皮），黄芩一两半，人参一两半，甘草一两（炙），半夏二合半（洗），芍药（一两半），大枣六枚（擘），生姜一两半（切），柴胡四两。在《伤寒论》中用于治疗太阳少阳并病，有和解少阳兼解太阳之表的功效[1]。柴胡桂枝汤治病范围广泛，从古至今被众多医家广泛运用于临床治疗多种疾病。柴胡桂枝汤证治思路可概括为疏散和解太阳少阳之邪、调畅阴阳气血、通达三焦表里之气血津液，无论外感、杂病皆可运用。现代医者将柴胡桂枝汤推广运用至内、外、妇、儿、五官等各科疾病的治疗。
　　历代医家对于柴胡桂枝汤的应用主要分为两大类：一类是用于治疗外感病；一类是治疗杂病。对于柴胡桂枝汤的主要辨证思路分为以下几条：六经辨证属太阳少阳合病；气血津液辨证属营卫不和、津液不畅；脏腑辨证属脾胃虚弱、肝胆郁滞；三焦辨证属三焦气机不畅。
　　1.2 老师对柴胡桂枝汤加减应用思路 柴胡桂枝汤既可通调营卫，又可调和表里及气机升降，临床中适用范围广泛。高老师结合临证思忖，柴胡桂枝汤中人参、半夏、大枣、生姜均为中焦虚寒而设，而临床中中焦虚寒见证有限，故去掉此四味药，随证加减。此类患者多心神难安，或不寐、多梦、易醒，或燥烦、多虑、惊悸，老师曾应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗不寐、心悸等病证，发现临床过程中此方适用范围较局限，且处方用药缺乏灵动之性，故在柴胡桂枝汤中加入生龙骨、生牡蛎以镇静安神，应用于临床。柴胡桂枝汤本为治伤寒，老师用治杂病，故减量柴胡、桂枝疏散之药，使黄芩、白芍的剂量相对较高。
　　高老师临床运用柴胡桂枝汤加减，去掉人参、半夏、大枣、生姜，加龙骨、牡蛎，并调整用药比例，自拟“柴桂龙牡方”用于治疗杂病。“柴桂龙牡方”组成：柴胡9 g，黄芩12 g，桂枝6 g，生白芍15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，炙甘草3 g。
　　2 老师应用柴胡桂枝汤加减治疗杂病经验
　　2.1 辨证施治，治病广泛 柴胡桂枝汤是由小柴胡汤和桂枝汤各半合方而成，方中桂枝汤在表可通调营卫，在里可调和脾胃，小柴胡汤可调和表里及气机升降。柴胡桂枝汤既可使营卫、表里调和，又可让气机升降出入恢复正常，还可恢复脾胃功能，人身内外表里上下通调则病安，故老师常用此方。
　　《黄帝内经?素问》云：血气不和，百病乃变化而生[2]。人体营卫、三焦运行一身表里、内外之气血津液，气血不和则营卫不调、三焦不畅、津液输布失常，变生各种病症。老师调整用药组成“柴桂龙牡方”后，更是偏于治疗营卫三焦气血阴阳不调[3]。
　　老师临床中常以“柴桂龙牡方”为底方，化裁治疗不寐、眩晕、汗证、围绝经期综合征等属于营卫、三焦不调者，亦有用于治疗头痛属阴阳不调者[4]，月经不调属气血不调者，舌痛、焦虑症、抑郁症、带状疱疹后遗神经痛、耳鸣、鼻鼽等病症。
　　2.2 合方加减，灵活变通 “柴桂龙牡方”应用中常常据病证加减合方。此方虽然在柴胡桂枝汤的基础上去掉了人参、半夏、大枣、生姜，若有中焦虚寒的指征亦会酌情应用。由于临床中患者多中焦积滞、痰湿中阻，故合方枳术丸、保和丸、二陈汤、温胆汤等的机会较多。证见脾胃虚寒时亦有应用人参、党参，合方良附丸、理中汤、四君子汤等的机会。若阴虚舌苔偏少时，需加养阴之药，如百合地黄汤、百合知母汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤等等。
　　3 验案举隅
　　3.1 病案1 田某，女，48岁。2017年5月28日初诊。患者诉醒后汗出2年，近1周加重，影响生活。近1年自觉周身肌肉疼痛，呈间歇性、游走性。睡眠欠佳，纳少，大便日1次。舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。辨证：证属阴阳失调，气滞痰扰。治以调和阴阳，理气化痰。处方：柴胡9 g，桂枝6 g，黄芩12 g，生白芍15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，姜半夏9 g，陈皮12 g，茯苓15 g，枳壳9 g，竹茹9 g，炒鸡内金15 g，焦山楂15 g，合欢皮15 g，炙甘草3 g。7剂，日1剂，水煎300 mL，早晚饭后温服。
　　2017年6月4日，二诊。汗出、睡眠好转。仍肌肉疼痛，舌质暗红，舌苔白，脉细弦缓。处方：上方去合欢皮加千年健15 g。7剂，日1剂，水煎300 mL，早晚饭后温服。
　　按：患者醒后汗出2年，睡眠欠佳，《黄帝内经》云：阳加于阴谓之汗[5]，汗出日久则致阴阳失调、营卫失和，周身肌肉疼痛考虑可能为营卫气血失和所致；舌苔白腻示痰湿困阻。故老师选用“柴桂龙牡方”合温胆汤加减以调和阴阳，理气化痰。患者阴阳、营卫调和，脾健运，痰湿除则病愈。一诊老师考虑患者病久影响情绪，故加安神解郁之合欢皮，同时加炒鸡内金、焦山楂健脾消导。二诊汗出、睡眠明显好转，因其周身肌肉疼痛缓解不显，故加千年健辛散温通，入肝肾强筋骨。
　　3.2 病案2 陈某，男，33岁。2017年6月7日初诊。患者诉近2～3月反复出现头晕，近半年血压升高明显，血压最高达130～140/100～110 mmHg。近3～4月睡眠欠佳，醒来后仍觉累乏。劳累后反应迟钝、头闷。患者体型偏胖，从事银行工作，食欲尚可，大便日3～4次，成形。舌质暗红，舌苔薄腻，脉细弦缓。既往史：患高血压病7～8年，未服药治疗，血压最高达130～140/100～110 mmHg。辨证：证属三焦不畅，气血失和，湿邪困脾。治以调畅气机，镇心安神，化湿运脾和胃。处方：柴胡9 g，桂枝6 g，黄芩12 g，生白芍15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，丹参15 g，蔓荆子9 g，焦山楂15 g，炒鸡内金15 g，厚朴9 g，陈皮12 g，炙甘草3 g。7剂，日1剂，水煎300 mL，早晚饭后温服。
　　2017年6月14日，二诊。患者诉头晕、睡眠均明显好转，血压未降，效不更方，加以平肝清肝之药辅助降压。处方：柴胡9 g，桂枝6 g，黄芩12 g，生白芍15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，杜仲15 g，钩藤15 g，焦山楂15 g，陈皮12 g，茯苓15 g，蔓荆子9 g，炙甘草3 g。7剂，日1剂，水煎300 mL，早晚饭后温服。
　　按：患者睡眠欠佳，睡眠质量差，从事银行工作，较为紧张，故考虑其头晕、血压升高与此相关；患者体型偏胖，劳累后反应迟钝、头闷，考虑为湿邪困脾；舌苔薄腻示湿困中焦，脉弦示病位在肝胆。患者表现出来更显著的病机是气血的不调畅，湿邪的困阻，故选用“柴桂龙牡方”合平胃散加减。一诊老师加消食药，以期脾运胃开；由于此患者所表现之湿邪较为弥散，故去平胃散之苍术，防其燥散之性；加蔓荆子清利头目，丹参活血清心除烦。三焦气血调畅则头晕得止，睡眠得安。效不更方，二诊加用降压之药。
　　参考文献：
　　[1]熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2007：210-211.
　　[2]王洪?D.黄帝内经素问白话解[M].北京：人民卫生出版社，2004：363.
　　[3]高建忠.明辨外感内伤 拓展经方应用（下）[N].中国中医药报，2011-7-18（004）.
　　[4]高建忠.临证传心与诊余静思[M].北京：中国医药出版社，2010：56-57.
　　[5]王洪图.黄帝内经素问白话解[M].北京：人民卫生出版社，2004：56.