2018风湿病缠绵难愈诊治需着眼整体

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　　风湿性疾病属中医痹证范畴，多缠绵反复，病程较长。苏励教授认为，其治疗不能仅局限于痹证本身，顾护脾胃及预防外感也尤为重要。临床诊治中，他衷中参西，将中医整体观灵活运用于风湿病的治疗中，不仅注重人体脏腑经络的联系，也将先天禀赋、自然气候等多方面因素考虑其中，治疗效果显著，特别是在强直性脊柱炎和系统性红斑狼疮等难治性疾病的诊治方面，取得了令人瞩目的成绩。
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　　尽早运用活血化瘀药
　　对于风湿性疾病而言，血瘀是贯穿始终的一种病理状态。久病可见关节肿大畸形、疼痛固定不移、局部关节皮肤晦暗等瘀血痹阻之候。在临床实践中还发现，风湿性疾病早期，患者尚未发生关节肿胀畸形，中医辨证也未见明显瘀象时，一些反映瘀血状态的理化指标已经发生了明显变化，如纤维蛋白原、血黏度增高，血沉增快等。近年研究发现，血液的高凝状态和微循环障碍是类风湿关节炎的病理改变之一。这提示在风湿病出现之前，或在疾病初期就有“瘀”的存在。因此，其治疗重在一个“通”字，应未病先防，尽早运用活血化瘀药，不必等瘀象显现时再用，逐瘀通络应贯穿风湿病治疗始终。对症状较轻的患者可在辨证用药的基础上加用红花、延胡索、当归、川芎、鸡血藤等理气活血通络药物；对症状较重者，可用莪术、三棱、三七、地鳖虫等破血行瘀，甚者用水蛭、穿山甲、全蝎、蜈蚣等活血破瘀、搜风剔络之品。
　　治痹当先实脾
　　风湿病患者大多病程较长，久而可见气血亏虚、脾胃虚弱之证。加之疾病治疗一般需持续服药，有时长达十数年，因此，不论是西药，还是中药活血通络之类，皆极易败坏脾胃。古训云：“胃气一败，百药难治。”故治痹当先实脾，脾胃是否健运关乎风湿病长期治疗之成败。
　　具体临床实践中，尤需注意两点。一是胃以通为用，以降为和，在风湿病治疗中无论攻邪或扶正，应加入适量理气健脾、消导和中之品，如佛手、陈皮、神曲、鸡内金、路路通等。二是用药应辨病与辨证相结合，味单效兼是为最佳。药味应尽量精简，以减轻脾胃负担。如清热解毒药虽多，而苏励教授常选用的白花蛇舌草、土茯苓、黄芩、忍冬藤等，不仅能清热解毒，也可调节免疫功能，抑制抗体形成。例如：黄芩可抗过敏，抑制关节炎症；土茯苓对细胞免疫有抑制作用，可用于系统性红斑狼疮、白塞综合征的口腔溃疡。苏励教授养阴多选生地黄、麦冬、南沙参等，也是因为以上药物除能养阴生津外，还兼具他效。例如：生地、南沙参可提高细胞免疫功能；麦冬可以对抗环磷酰胺引起的白细胞下降。活血类药物常选用莪术，因其既能活血化瘀，又可抗血管炎症，有免疫抑制作用。如此，可以达到一药多效、减少药味、保护脾胃之目的。
　　病情反复，预防外感是关键
　　风湿病患者如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等通过恰当治疗，病情一般都会趋于缓解，且可保持长期稳定。如果反复发作，一个重要的原因是患者外卫不固，感受外邪侵袭，且反复发作，致疾病胶着难愈。最常见的是感冒等呼吸系统疾病，胃肠道炎症、尿路感染、皮肤感染等也是常见的诱发因素。临床观察发现，如果患者反复感冒或感冒长期不愈，则所患风湿病也不会缓解稳定，甚至会加重、恶化。
　　治疗风湿病反复感染者，应从扶正祛邪两方面着手。在未感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）外邪时，治疗应注重扶正，可在方中加入益气养血、补益肝肾的药物，如玉屏风散加减。一旦感邪，祛邪要及时，例如，风湿病患者感冒后应立即治疗，不能像常人一样，等一两天看是否有自愈可能，且治疗不能因循常规。疾病之初，可给予大剂清热解毒药；在此基础上酌加治痹健脾之品，先安未受邪之地，以防引动宿疾，损伤脾胃。如治疗及时、得法，外邪很快消散，则痹病不至复发。
　　近年来，儿童风湿病患者日趋增多，临床常见患儿病情反复发作。究其原因，多为外感引动宿疾。由于小儿抵御外邪能力较差，容易遭受邪气侵袭而患感冒等证，在治疗时应着重注意扶助正气，预防外感发生。加之小儿脾常不足，且饥饱不知节制，故处方可用玉屏风散加米仁、猪苓、芡实、鸡内金、陈皮等健脾助运之药。小儿脏器轻灵，随拨随应，治疗须以扶正为主，稍加祛风通络之品即可。
　　内外合治“强脊炎”
　　强直性脊柱炎治疗分为发作期和缓解期。发作期治疗以活血止痛为主；缓解期则治以温补督脉、活血化瘀、通络止痛，酌加肺经引经药，如白芥子、麻黄、桑枝等，以利祛邪外出。强直性脊柱炎病位在脊柱，是中医督脉循行之地，而益肾壮督以膏方为最佳，既能治疗疾病，又可强健体质，增强抵抗力。在长期运用冬季膏方治疗取得良效的基础上，患者如果脾胃健运，夏季也可服用膏方以加强疗效。因为督脉“总督人体一身之阳气”，而夏季是自然界阳气最旺盛之时，此时服用膏方，可温补督脉，祛瘀化痰通络，事半功倍。在膏方中加入鹿角胶、鳖甲胶、阿胶等大补精血之品，既有“治风先治血，血行风自灭”之意，又有益肾壮督、消除因虚致痛之功。
　　除内服汤剂、膏方治疗外，中医外治法可使药物作用于腧穴，通过经络直达病所，起到提高疗效的作用。外敷白芥子?是取生白芥子（碾碎）、面粉各25克，红花（碾碎）20克，黄酒调糊，做成薄饼，纱布隔层，沿脊柱外敷，并用“神灯”（TDP型治疗器）或频谱仪照射，具有消除炎症、松解粘连之功，加强了内服药物的整体疗效，体现了中医内外合治、整体与局部相结合的治疗思想。
　　在中药内服外敷治疗时，如已经在服用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等药物，可继续服用，经中西医结合治疗后，大部分患者病情能得到有效控制，然后逐步减撤西药，以中医药维持治疗。
　　系统性红斑狼疮 养阴清热解毒
　　系统性红斑狼疮是较为常见的自身免疫性疾病，多器官损害是该病特点。其病因可归纳为内外两个方面。内因多为素体虚弱，肝肾不足；外因多与感受邪毒有关。其中正虚以阴虚最为重要，邪毒以热毒最为关键，而劳累过度、外感六淫、阳光暴晒、七情内伤均为该病的重要诱因。患者在出现面部肢体红斑灼热、发热、口舌生疮等热毒内盛症状的同时，大多伴有腰酸腿软、五心烦热、神疲乏力、口干、舌红少苔等肝肾阴虚之象。故该病辨证属肝肾不足，气阴两虚为本，血热邪毒亢盛为标。临床治疗当滋补肝肾、益气养阴以治本，清热解毒凉血以治标。
　　狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮多器官损害最常见的一种表现，对其治疗应从脾肾气虚、瘀血内阻着眼，治以健脾补肾、益气活血为主，兼以固卫养血。苏励教授常重用生黄芪为君药，因其不仅有炙黄芪益气固卫之功，还可托毒于外，利于邪毒排出；再辅以莪术、丹参活血，更能祛瘀生新。临床治疗亦收到了较为满意的效果。
　　风湿病大多是慢性疾病，不易治愈。患者知晓病情后极易产生悲观情绪，甚至抑郁成疾，非但损伤脾胃，还非常影响风湿病本病治疗。临证时保持与患者的良好交流，耐心倾听，调动患者与疾病做斗争的积极情绪，是治疗不可或缺的一部分。特鲁多医生的墓志铭“有时治愈，常常帮助，总是安慰”启示我们，为医不要只记得“治愈”，而忘记了“帮助”和“安慰”。
　　专家简介
　　苏励上海中医药大学附属龙华医院风湿科主任医师、博士生导师，上海市名中医。国家中医药管理局痹病学重点学科及风湿病重点专科负责人。擅长治疗系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征等各类风湿性疾病。
　　专家门诊：周一（分院）、周三、周五下午，周四上午