2018阴道残端癌大出血的抢救及护理

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　　阴道残端癌是指子宫全切术后发生于阴道残端的恶性肿瘤。患者局部组织常呈菜花样改变，常并发阴道出血，出血量往往不规则，晚期癌肿侵蚀大血管，可引起致命的阴道大出血。笔者将阴道残端癌并发阴道大出血患者的抢救及护理经验进行总结。报告如下。
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　　1临床资料
　　2012年1月至2014年6月，收治的阴道残端癌患者10例，患者均因宫颈癌行根治术，其中3例患者为1b期，7例患者为2a期，病理类型鳞状细胞癌8例，腺癌2例，年龄42～65岁，平均（50.0±10.2）岁。
　　2抢救与护理
　　2.1抢救休克
　　快速建立两条静脉通道使用留置针，以便随时用药和抢救；同时，急查血常规、凝血四项及交叉配血，通知化验室紧急备血。在未配好血的情况下，可输入代血浆，扩充血容量。合理安排输液顺序，先盐后糖、先晶后胶、先快后慢，快速补充血容量，及时纠正失血性休克。预防休克时间过长，致重要器官灌注不足，组织缺血缺氧坏死，造成不可逆的损害。扩容时，注意观察脉搏、呼吸、血压及每小时尿量变化，持续心电监护及中心静脉压监测，防止肺水肿和心力衰竭的发生。注意保持水、电解质、酸碱平衡。
　　2.2迅速止血
　　阴道残端癌患者往往阴道内有大量的菜花样癌变组织导致无法暴露出血点，甚至窥器放置困难。因此，要根据患者的实际情况选择不同的止血方法，如：患者的阴道弹性尚可，则可协助医生常规消毒外阴，阴道及残端，并用干棉球拭干阴道内血性分泌物及血液，并压迫出血点，护士协助将云南白药药粉倒于压舌板头侧将其伸入阴道达残端下方，用大棉签将云南白药药粉扫至阴道残端上并压迫1min。此后如再有出血者，隔日可按上法重复上药，可避免阴道填塞引起尿潴留。如阴道暴露困难，则避免用阴窥强行暴露阴道残端，以免增加患者的痛苦及加重出血，可用手指暴露，按上法常规消毒，将小方纱用碘伏溶液稍湿润将云南白药粉撒于小方纱上，行阴道填塞，尽量使云南白药直接接触出血点，并记录填塞小方纱的数目。阴道填塞过程中，护士要严密观察患者血压、脉搏、呼吸及面色的变化，心电监护监测生命体征，及时了解病情变化，防止发生出血性休克。遵医嘱静脉使用止血药，若阴道填塞及静脉使用普通止血药无效应尽快使用微量泵泵入生长抑素。
　　2.3氧气吸入
　　保持呼吸道通畅，予鼻导管给氧，流量2～4L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至4～6L/min，或根据病情采用面罩给氧或正压给氧以改善组织的缺氧状况，以促进气体的交换，提高血氧含量。随时检查氧气管，防止堵塞或脱落，监测血氧饱和度及血气分析，掌握缺氧的程度，判断氧疗的效果，及时遵医嘱调节氧流量。
　　2.4一般护理
　　保持病室清洁、通风、安静、舒适，患者卧床休息，保持大便通畅，做好基础护理及生活护理，满足患者生活需要。
　　2.5心理护理
　　癌症晚期患者的心理行为复杂，再加上阴道大出血引起的恐惧，濒死感，患者的恐惧、抑郁和孤独情绪反应会逐渐增强，导致精神错乱，情绪失控。因此，护理人员应配合医生立即抢救，迅速止血，进行各种抢救工作时忙而不乱，并在进行抢救操作的同时，向患者简要说明操作的目的及必要性，使患者情绪稳定，配合抢救。建立良好的护患关系，医护人员良好的服务态度、亲切的语言、安静舒适的住院治疗环境是缓解患者心理应激的基础，护士从生理、心理、社会、文化、发展等方面评估患者，理解患者的心情，同情患者的疾苦，帮助她们尽快度过紧急生存期，并延长生存期。安慰家属，鼓励家人或亲友探视陪护患者，指导其交流家庭愉快的信息，安慰、关心患者，在生活上给予照顾，使患者体验到亲人的爱，激发起对生活的信心。
　　2.6疼痛的护理
　　癌症患者最常见和最难忍受的症状之一是疼痛，药物止痛法是处理癌症患者疼痛的主要手段。使用0～10数字疼痛量表评估患者疼痛的程度，并遵医嘱使用止痛剂。原则为按阶梯给药，以药效的强弱顺序递增使用，其目的是要达到癌症患者夜间睡眠时无痛，白天休息时无痛，日间活动时无痛，真正提高患者的生存质量。按摩在治疗疼痛中是一种很好的辅助治疗手段，按摩有多种手法，在治疗癌痛时宜采用一缓压，二深，三持续，四缓放的手法。一缓压：即轻轻在疼痛部位按下，并随着患者的呼吸有节律的压下。二深压：即在患者能够承受的情况下逐步深入。三持续：深入到位时持续3～5s。四缓放：即随着患者的呼吸有节律缓慢释放。教会患者放松技术，分散注意力，多种措施有效缓解疼痛。
　　2.7专科护理
　　阴道填塞的患者往往合并排尿困难，而且阴道残端癌患者局部分泌物较多。因此，会阴部的护理尤为重要。留置导尿管的患者严格无菌操作，保持尿管通畅，保持会阴清洁，会阴消毒2次/d。嘱患者多饮水，注意观察尿量尿色，遵医嘱及时留取尿标本，病情好转及时拔除尿管。
　　2.8饮食护理
　　给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。定期更换食谱有利于刺激食欲及营养物质的消化吸收，应让患者多吃煮、炖、蒸等易消化的食物，不吃油煎食物。适当的服用健脾养胃的药膳粥，多食青菜水果及有助于提高免疫力的食物（如香菇，黑木耳，银耳，灵芝等）。
　　2.9病情的观察
　　急性出血期严密观察患者生命体征变化，重视患者主诉，注意观察患者的面色、神志、末梢循环情况、皮肤的温度等。必要时监测中心静脉压，警惕休克的发生。严密观察阴道流血量，使用计血巾，准确记录出血量，注意观察阴道填塞的纱条是否脱出，如有异常及时处理并报告医生。遵医嘱予抽血检查，准确记录尿量并观察尿液的性质，保持大便通畅。
　　2.10药物并发症的观察
　　静脉泵入生长抑素，生长抑素是人工合成的环状-十四肽氨基酸肽，与天然生长抑素在化学结构和作用机理上完全相同。临床上常用于消化道出血的治疗，取得较好的疗效，本组病例中有3例患者使用生长抑素静脉持续泵入，治疗效果满意，但患者在用药初期出现不同程度的恶心、呕吐。因此，应向患者说明药物可能出现的不良反应，严密观察病情，向患者说明止血后药物减量或停药症状会减轻或消失，遵医嘱对症处理；生长抑素在出血停止需减量。因此，在操作中要严格遵医嘱，保证剂量准确。
　　3结果
　　10例阴道残端癌阴道急性大出血患者全部抢救成功，经过抗炎、输血、止血等对症治疗，患者阴道出血停止出院。
　　4讨论
　　阴道残端癌虽少见，但阴道残端癌急性大出血发病急，是妇科急症之一。一旦出现阴道大出血很难自止，患者可迅速进入休克状态。所以，诊断一经确立，即应立即进行抢救，根据患者阴道弹性情况做好局部止血，局部应用云南白药粉或者阴道填塞云南白药纱布、输血输液准备，紧急应用阴道填塞压迫止血法，迅速建立静脉通道，增加血容量，尽快配合医生进行抢救，严密观察病情，对应用一般措施难以止血的患者及时报告医生，遵医嘱予静脉持续泵人生长抑素，并向患者说明用药后出现轻微的恶心、呕吐是药物的不良反应，止血后减量或停药后征状会减轻或消失。另外，患者入院时最突出的表现是濒死感和恐惧，医护人员除了采取各种有效措施进行紧急抢救使患者转危为安，尽最大可能延长患者生命，加强家庭及社会的支持。重视癌症晚期患者的疼痛护理，尽可能减轻患者的痛苦，完善基础护理工作，增加患者的舒适感，同时，加强与患者家属的沟通，积极帮助患者稳定情绪，多给予安慰和支持，帮助患者正视现实，缓和紧张恐惧的心理，顺应医护计划，保证治疗和护理的顺利进行。
　　[责任编辑：向秋]