2018重建感觉指动脉终末背侧支逆行岛状皮瓣修补术的护理

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　　指端缺损临床常见，传统的手术修复方法不能重建肢端感觉而严重影响手指功能恢复，手指功能的恢复对患者具有重要意义。我院采用重建感觉指动脉终末背侧支逆行岛状皮瓣修复指端缺损，取得良好效果。现总结报告如下。
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　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　2008年1月至2014年1月在我院行重建感觉指动脉终末背侧支逆行岛状皮瓣修复指端缺损患者70例，其中，男51例57指，女19例27指；年龄19～63岁，平均（40.5±5.5）岁；创伤范围1.2cm×1.0cm～2.2cm×1.8cm；受伤原因：压砸伤59例，切割伤11例；受伤至入院时间1～8h，平均（3.5±2.5）h；所有患者入院时创面均有不同程度污染、受伤指端均缺损伴指骨外露、伤指中节背侧皮肤无损伤及疤痕，远侧指间关节完整。患者入院后，根据创面污染程度进行处理，污染较轻者立即行急诊手术；污染较重者，先予以清创换药，待创面组织消肿，再行手术治疗。
　　1.2治疗方法
　　根据创面的大小在伤指中节背侧设计皮瓣，以伤指中节指背矩形平面对角线为皮瓣轴心线，离创面较近一侧的远侧指间关节侧方处为旋转点，皮瓣比创面宽5mm，远、近端不超过关节，两侧不超过侧中线。经指神经阻滞麻醉后，用橡皮带结扎指根部形成无血条件下，根据皮瓣设计切开皮肤，于近侧指间关节背侧两旁解剖一长约10mm切口，进入皮瓣的神经分支，于腱周膜浅面锐性分离切取皮瓣，紧贴骨膜分离皮瓣蒂部深面，使之形成携带3～4mm宽皮肤、4～5mm宽筋膜蒂。掀起皮瓣以明道方式移位修复创面，并进行神经分支和受指固有神经残端吻合。所有患者供区皮肤均采用左下腹部全厚皮片游离移植修复。
　　2结果
　　70例患者84指均顺利完成指动脉终末背侧支逆行岛状皮瓣修复，均全部成活；重建感觉指端缺损成功78指，成功率92.86%，不成功6指。术后均给予随访6个月，患者受伤手指外形满意，指端皮瓣饱满、质地柔软，无皮肤溃疡及色素沉着。所有患者伤指深痛觉于术后1个月均全部恢复，浅感觉于术后3个月时均全部恢复，两点辨别感觉于6个月时均有不同程度的恢复。近侧指间关节活动度于术后1～3个月逐渐恢复，术后6个月时，近侧指间关节活动度达90～100°，远侧指间关节活动度达20～29°者7指、达30～45°者77指；掌指关节伸屈达90°，所有患者均能完成握拳运动。术后6个月时，皮瓣区感觉均有不同程度的恢复，按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准，S3级2指、S3+级29指、S4级53指。
　　3护理
　　3.1术前护理
　　3.1.1心理护理 指端缺损大多由外伤引起，由于病发突然，患者对手术能否成功、术后手指外形，术后手指功能的恢复程度及对工作和生活的影响存在诸多疑虑、恐惧和焦虑心理，如不及时进行心理疏导，可影响患者配合治疗和术后的康复。患者入院后，责任护士应及时患者心理状态进行评估，向患者及其家属热情介绍住院环境，详细讲解该病的治疗方法、手术治疗的目的、护理配合要点及注意事项。通过图文并茂的健康知识宣教小手册及以往手术成功的病例图片、相册等说明重建感觉指动脉终末背侧支逆行岛状皮瓣修复指端缺损的优势、成功率，提高患者对疾病、手术相关知识的认知，增强治疗的信心，积极配合各项治疗和护理。
　　3.1.2术前准备 31例创面污染较轻患者入院后给予术前检查、备皮等术前准备，然后，行急诊手术。39例创面污染较重患者先予以清创换药，期间保持创面周围皮肤清洁干燥，观察创面渗出、红肿状况，注意有无感染的发生，及时遵医嘱给予换药、抗生素等预防感染，待创面组织消肿后，再行手术治疗，术侧肢体禁止进行静脉穿刺抽血和输液，保护血管，防止损伤影响术后皮瓣的存活。术前1d做好术前常规准备工作，尤其是受区和供区皮肤清洁、备皮等准备。
　　3.2术后护理
　　3.2.1体位护理 术后卧床休息1～2d，期间可床上适当活动，术后3～4d可在病房内活动，禁止到人多地方活动，特别是吸烟场所。术后常规取平卧位，患肢制动抬高10～20cm、手部置于心脏水平合理摆放，并保持固定，为防止皮瓣受到压迫，禁止患侧卧位，禁将患肢抬高过头部及压于身下，在不影响患肢皮瓣血运的情况下，可定期更换卧位。移动患肢时动作应轻柔，避免骤然牵拉、移位等体位改变，引起疼痛造成血管痉挛，影响血运，当取坐位、站位时，为避免患肢下垂水肿，注意保持患肢于一定的高度。
　　3.2.2皮瓣的观察及护理 术日每30min观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度及毛细血管充盈反应，24h后，每2h观察1次，并做好交接班直至皮瓣成活。①皮瓣颜色：正常情况下皮瓣颜色与健侧皮肤颜色一样红润或稍红于健侧，若皮瓣颜色变暗红色、青紫说明静脉回流障碍，皮瓣颜色苍白表示动脉供血不足，皮瓣血运障碍，皮瓣观察窗口期，禁涂碘伏等有颜色的消毒剂，观察皮瓣颜色时，应在自然光线下进行，避免受到烤灯等其他干扰因素对皮瓣颜色的判断。②皮瓣温度：正常皮瓣温度应在33～35℃，一般情况下移植皮瓣温度与健侧皮温相差0.5～2.0℃，若比正常皮温相差大于2℃，提示将发生血液循环障碍；若皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染可能。皮温受外界因素影响较大，每1h测量皮温1次，尽量与同侧健指皮温比较，并做好记录，监测3～5d。③毛细血管充盈反应：皮瓣毛细血管充盈时间可作为皮瓣微循环灌流情况的判断标准，正常毛细血管充盈时间为1～2s，如用消毒棉签或消毒手指轻压皮瓣局部2～3s放松后，能在2s内恢复正常，说明微循环灌流良好，若时间延长或缩短则提示动脉血供受阻回流不畅或静脉回流不佳。④肿胀程度：术后1周内皮瓣均有不同程度的肿胀，术后48h是肿胀高峰期，待皮瓣侧支循环建立后肿胀逐渐消退。若皮瓣组织肿胀明显，提示静脉回流受阻，若皮瓣组织干瘪，提示动脉血供不足。
　　3.2.3康复训练 术后为尽早恢复患者手指功能、促进康复，应早期指导和鼓励患者进行手指运动和感觉训练，训练遵循循序渐进、持之以恒的原则，勿过急、过躁，运动的强度、幅度和范围由小到大，以不增加皮瓣张力、不引起伤口疼痛为宜。术后3d内，指导患者进行健指轻微的指间关节主动、被动屈伸运动，每次5～10min，每日早中晚3次。术后1周可给予前臂肌肉按摩、热敷及长收缩锻炼，健指轻微的指间关节主动、被动屈伸运动，每次15～20min，每日早中晚3次。术后2周由远端向近心端按摩、揉捏健指关节、掌指关节、腕关节，5～10min/次，3次/d；主动或被动进行手各关节的外展、内收、屈伸和对掌运动，30min/次，3次/d；指导患者用健指指腹轻压、轻轻按摩皮瓣，5min/次，3次/d。术后3周指导患者进行闭眼和睁眼交替轻捏小纸团或小球。根据患者情况，逐步增加练习种类和时间。术后4周指导患者对皮瓣移植手指进行握、伸、屈主动和被动锻炼，10～20min/次，3～4次/d；鼓励患者使用患肢进行辅助健肢-健肢辅助患肢的日常生活操作。
　　指端缺损是手外科常见疾病，若指端缺损无骨外露，可给予简单的植皮手术，如有骨外露时需行皮瓣修复术。重建感觉指动脉终末背侧支逆行岛状皮瓣修补术是根据固有动脉终末背侧支参与指背动脉网及指背感觉神经分布特点实施，是修复指端缺损的有效方法之一。围手术期积极准备、做好患者的心理护理，对恢复手指功能具有重要意义。
　　[责任编辑：向秋]