2018帕瑞昔布钠、右美托咪定单纯及联合应用对老年患者术后早期认知功

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　　[摘要]目的 比较帕瑞昔布钠、右美托咪定单纯及联合应用对老年患者术后早期认知功能的效果。方法 选取2016年7月～2017年6月于我院行全髋关节、股骨头及全膝关节置换术的137例老年患者作为研究对象，按照随机对照法将其分为帕瑞昔布钠组（简称P组，n=42）、右美托咪定组（简称D组，n=47）以及联合组（n=48），在术中分别添加帕瑞昔布钠、右美托咪定以及两者混合液进行治疗。比较三组患者术前1 h（t0）、术后3 h（t1）、24 h（t2）、72 h（t3）的S-100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）浓度、MoCA量表得分情况以及术后认知障碍发生率。结果 联合组患者t1时的血清S-100β蛋白含量明显低于P组和D组；t2及t3时的血清S-100β蛋白及NSE含量均明显低于P组和D组，差异有统计学意义（P /6/view-10699344.htm
　　[关键词]帕瑞昔布钠；右美托咪定；认知功能；老年患者
　　[中图分类号] R749.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）1（c）-0101-04
　　Effect comparison of Parecoxib Sodium and Dexmedetomidine alone and combined use on postoperative early cognitive function in elderly patients
　　LING Wei-xian1 HE Li-chan2
　　1.Department of Anesthesiology，the Sixth People′s Hospital of Nansha District in Guangzhou City，Guangdong Province，Guangzhou 511470，China；2.Department of Nursing，the Thrid People′s Hospital of Nansha District in Guangzhou City，Guangdong Province，Guangzhou 511490，China
　　[Abstract]Objective To study and compare the effect of Parecoxib Sodium and Dexmedetomidine alone and combined use on postoperative early cognitive function in elderly patients.Methods From July 2016 to June 2017，137 elderly patients who underwent total hip replacement，femoral head replacement and total knee joint replacement in our hospital were selected as subjects.According to the randomized control method，the patients were divided into Parecoxib Sodium group （hereinafter referred to as group P，n=42），Dexmedetomidine group （hereinafter referred to as group D，n=47），and combined group （n=48）.In the operation，the treatment was performed with Parecoxib Sodium，Dexmedetomidine and a mixture of both.The concentrations of S-100β protein，neuron-specific enolase （NSE） and MoCA scores of 1 h （t0） before surgery，3 h （t1），24 h （t2） and 72 h （t3） after the surgery and the incidence rate of postoperative cognitive impairment of patients in the three groups were compared.Results The serum S-100β protein content at t1 of the patients in the combined group was significantly lower than those in group P and group D，the serum S-100β protein and NSE content in t2 and t3 were significantly lower than those in group P and group D，and the differences were statistically significant （P  　　[Key words]Parecoxib Sodium；Dexmedetomidine；Cognitive function；Elderly patients
　　术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）指的是由于术中使用麻醉药品或者术中多种刺激导致的记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面一项或多项受损，并影响个体的日常或社会能力[1]的现象。这种现象在老年患者中十分常见，会明显地导致患者中枢神经系统发生病变[2]。国内对于老年患者术中麻醉药品使用的研究较多，但结果差异较大。右美托咪定属于肾上腺素受体激动剂一类药物，选择性高且具有中枢神经系统保护作用[3]。有研究显示，帕瑞昔布钠在超前镇痛的同时可以降低患者POCD的发生率[4]，本研究选取于我院行全髋关节、股骨头及全膝关节置换术的137例老年患者作?檠芯慷韵螅?分别对比帕瑞昔布钠、右美托咪定单独使用及联合使用对患者术后认知功能的影响，为临床避免POCD发生的用药做出指导，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年7月～2017年6月于我院行全髋关节、股骨头及全膝关节置换术的137例老年患者作为研究对象，年龄均在60岁以上，排除标准：①严重慢性疾病及神经系统疾病；②近1个月内有滥用药物或者酗酒史；③手术时间>4 h；④丧失自主决断能力。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。按照随机对照法将患者分为帕瑞昔布钠组（简称P组，n=42）、右美托咪定组（简称D组，n=47）以及联合组（n=48），三组患者的年龄、体重、性别、ASA分级、术中输液总量、出血总量、手术时间、术后拔管时间及清醒时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。
　　1.2方法
　　患者常规术前准备，术前10 h禁食水并进行肠道准备。手术当日入室后，开放手背静脉通道，并使用Philips M3002A型心电监护仪监测患者的心率、血压及经皮血氧饱和（SpO2），而后在患者左手腕行桡动脉穿刺术并监测患者整个术中的动脉血压及镇静深度。
　　麻醉诱导前30 min，P组患者给予注射用帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司，批号：20130044）40 mg并用生理盐水稀释至5 ml，然后以肌内注射方式注入患者体内。D组患者则通过静脉泵注的方式，将盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：20130093）以0.5 μg/（kg?h）的速率泵入患者体内直至术毕。联合组患者则给予两者联合用药。所有患者均采用静注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：10980025）0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：20054256）0.5 μg/kg、异丙酚（江苏恩华药业股份有限公司，批号20123138）2 mg/kg及顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：20060869）0.05 mg/kg的方式进行诱导麻醉。通过静脉泵注异丙酚4～9 mg/（kg?h）进行麻醉维持直至术毕，并维持平均动脉压不超过基线值的20%且BIS 45～55。术后患者连接镇痛泵，镇痛药物为盐酸曲马多注射液（石药集团欧意药业有限公司，批号：10960107）400 mg+舒芬太尼150 μg，生理盐水稀释至150 ml后以2.5 ml/h的速率泵入体内。镇痛效果不好时，加用舒芬太尼0.01 μg/h静脉注入。
　　1.3观察指标及评价标准
　　比较三组患者术前1 h（t0）、术后3 h（t1）、24 h（t2）、72 h（t3）的S-100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）浓度、MoCA量表得分情况以及POCD发生率。分别于术前1 h及术后3、24、72 h抽取患者静脉血，采用ELISA法测试患者的血清S-100β蛋白及神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）的含量，S-100β蛋白试剂盒由上海蓝基生物科技有限公司提供，NSE试剂盒由北京信德生物医学研究所提供丹麦原装NSE试剂盒。并要求患者填写MoCA量表，对其认知功能进行评价，而后分析对比上述各指标。采用ISPOCD推荐的“Z计分法”评价患者是否发生POCD，当患者的Z计分或者两个参数的Z计分>1.96时，认为患者发生POCD[5]，比较三组患者的POCD发生率。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P0.05）。三组患者t1、t2及t3时刻的S-100β蛋白及NSE值均低于本组t0时，差异有统计学意义（P0.05）。三组患者t1、t2及t3时的MoCA得分低于本组t0时，差异均有统计学意义（P  　　3讨论
　　POCD属于目前老年人的临床手术治疗后常见并发症[6]，常常表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损，最终导致患者术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化，对患者的日常生活造成了巨大的影响[7-8]。其发生机制尚不明确，但有研究表明，POCD的发生与麻醉药物的残余以及手术的应激反应有关[9]。
　　帕瑞昔布钠属于环氧合酶-2（COX-2）特异性抑制剂，相较于传统的同类药物，其作用较持久，且镇痛效果强，而相对于阿片类镇痛药物来说COX-2类药物没有呼吸中枢抑制的作用，故风险相对较少[10]。右美托咪定属于高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，对α2-肾上腺素受体的亲和力较高，目前临床上将其运用在重病监护治疗期间开始插管和使用呼吸机患者的镇静上[11-12]，有研究表明，上述两种药物可以明显?p少传统的阿片类镇痛剂的术后不良反应[13-14]。
　　目前临床上对POCD的判断常常采用的方法为认知量表测试，有研究表明MoCA的评判作用较传统的MMSE量表较为灵敏，且可靠性较高[15]，而采用Z计分法反映了测试成绩的细微变化，消除了底/顶效应[16]，两者同时使用能更准确的检测患者的认知能力情况。有研究表明，S-100β蛋白、NSE能有效的监测中枢神经系统的损伤以及判断中枢神经系统发生损害的预后，在临床上作为监测患者POCD的特异性指标[17-18]，故本研究中采用MoCA以S-100β蛋白以及NSE三者综合判断帕瑞昔布钠、右美托咪定对老年患者POCD的影响。
　　本研究结果提示，帕瑞昔布钠、右美托咪定联合运用于老年骨科手术患者中，能有效降低POCD的发生风险，联合组患者t1时的血清S-100β蛋白含量明显低于P组和D组；t2及t3时的血清S-100β蛋白及NSE含量均明显低于P组和D组，差异有统计学意义（P参考文献]
　　[1]朱梦怡，苏殿三，吕欣.术后认知功能障碍发病机制的研究进展[J].上海医学，2016，39（2）：125-128.
　　[2]陈琛.麻醉与老年患者术后认知功能障碍的研究进展[J].安徽医科大学学报，2014，49（1）：133-136.
　　[3]陶广华，李卫，刘文值.右美托咪定围术期应用的研究进展[J].中国药房，2017，28（5）：707-710.
　　[4]方利，陈红江，方红雁，等.帕瑞昔布钠超前镇痛在鼻内镜局麻手术围手术期应用的临床研究[J].第三军医大学学报，2016，38（16）：1854-1857.
　　[5]方开云，何祥，朱焱，等.三种评判标准对非心脏手术患者术后认知功能障碍评估的比较[J].临床麻醉学杂志，2014， 30（6）：564-567.
　　[6]岳云.老年患者术后认知功能障碍的再认识[J].临床麻醉学杂志，2013，29（10）：1035-1038.
　　[7]杨泽群，葛圣金.术后认知功能障碍的研究进展[J].上海医学，2015，38（4）：336-339.
　　[8]郑腾，马涛，高灿.全身麻醉药物对术后认知功能的影响及可能机制的研究进展[J].生理科学进展，2017，48（4）：279-282.
　　[9]陈灵科，郑丽，吴广喜，等.60岁以上行髋关节或膝关节置换术患者术后认知功能障碍的发生率和危险因素[J].上海医学，2016，39（2）：80-84.
　　[10]张辉，陈俊，陈帅，等.帕瑞昔布钠不同给药时机对THA患者超前镇痛的效果分析[J].重庆医学，2017，46（18）：2495-2496.
　　[11]王昕，潘建辉，李蒙蒙，等.羟考酮联合右美托咪定在纤维支气管镜清醒气管插管中的应用[J].临床麻醉学杂志，2016，32（4）：358-360.
　　[12]龚拯，栗俊，李雷，等.右美托咪定对肺损伤保护作用的研究进展[J].实用医学杂志，2017，33（17）：2963-2965.
　　[13]汪懿，文怀昌，金孝??，等.右美托咪定对全身麻醉下行非心脏手术老年患者术后早期认知功能影响的META分析[J].临床麻醉学杂志，2017，33（1）：45-50.
　　[14]姜华，杨晋东.羟考酮联合帕瑞昔布钠在腹腔镜胆囊切除术后自控静脉镇痛中的应用[J].山东医药，2017，57（10）：62-64.
　　[15]周红梅，邓龙蛟，李水英，等.MoCA和MMSE在老年患者不同麻醉方式下肢骨科手术后认知功能评估中的应用比较[J].山东医药，2016，56（16）：57-59.
　　[16]尚杰，朱焱，宋开莲，等.成年患者术后认知功能障碍评估方法比较[J].现代预防医学，2013，40（17）：3332-3334.
　　[17]张真真，苏帆，纪木火，等.术后认知功能障碍生物标记物的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2016，32（6）：616-619.
　　[18]赵国梁，丁明.血清NSE、S100-β和Aβ蛋白与老年患者术后认知功能障碍关系的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2013，29（10）：979-981.
　　（收稿日期：2017-10-17 本文编辑：孟庆卿）