2018常见症状的辨治(二十四)

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　　呕吐（一）
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　　呕吐是一常见症状，可见于西医的多种疾病中，如神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、贲门痉挛。幽门痉挛、幽门梗阻、肠梗阻、急性胰腺炎、胆囊炎、某些急性传染病以及颅脑疾病的早期等等，当此类疾病出现呕吐症状时，均可参考本文介绍的有关辨治方药进行处理。至于消化道肿瘤、尿毒症等病伴发呕吐时，还须参考将在今后陆介绍的反胃、噎膈、关格、癃闭等症状的辨治内容。
　　对于呕吐症状的发生机理，中医认为，主要是由于胃气不降反而上逆所致，。正常生理状态下胃气是以和降为顺的，一旦由于某种因素导致胃气失于和降而上逆，就会引发呕吐，。导致胃气上逆的因素有种种，大体上可归纳为如下几个方面：
　　一、外邪犯胃所谓外邪，如风寒暑湿燥火之邪，以及具有传染性质的“秽浊之气”等。这些外邪一旦侵犯胃腑，便会影响胃气的和降，而致胃气上逆，引发呕吐。外邪的性质往往因季节的不同而不同，如夏暑之季的暑热、暑湿，秋冬之季的风冷、寒凝等。虽然不同的外邪犯胃均能引发呕吐，但寒邪所致的发病最为多见，因为寒邪最易损伤阳气，使胃气凝而失和之故。
　　一般而言，凡外邪犯胃引起的呕吐。大多猝然发病是其特点。同时还可伴有发热恶寒等外感症状。
　　二、饮食所伤例如饮食不节，暴饮暴食，或过食生冷、油腻，以及不洁食物等，均能伤及胃腑，致使胃气上逆，引起呕吐。
　　三、情志失常所伤
　　例如郁怒伤肝，肝气郁滞，疏泄失常，横逆犯胃，胃气不降，反而上逆；或忧忧愁思虑，伤及脾气，致使运化迟滞，食停难化，胃失和降等，均能引发呕吐。
　　四、脾虚胃寒所致例如平素体质虚弱，阳气不振，虚寒内生，以致脾胃升降失常，引发呕吐。此类情况较多见于年老体衰，或久病损伤等患者，由于胃不能受，脾不能运，稍有饮食不慎就停滞不化，便会上逆呕吐。
　　五、胃阴不足所致例如热性疾病的后期，或素常嗜食辛辣食物，以致胃阴受损，津液耗伤，可使虚热上逆，而致呕吐。
　　六、其他因素所致例如胃有痈脓，误食毒物或药物，以及蛔虫上扰等，均可引起呕吐。
　　呕吐发病的诱发因素虽有上述种种，但其发病的机理总为胃气失和，浊气上逆；其发病的部位虽然在胃，但与肝、脾的生理功能正常与否，又有密切关系，此点已在上面有所论及。又，就呕吐的病理表现及证候性质而言，则可总分为虚、实两类。一般而言，实证多因外邪、食滞、痰饮、肝气等实邪犯胃所致，发病突然，病程较短；虚证呕吐常因脾胃虚寒或胃阴不足所致，多为久病者，病程较长。
　　对于呕吐，除辨别其证候的虚实外，还要针对伴发的不同兼症，探求其不同的致病因素，称为“审证求因”。如呕吐兼见腹痛的多为寒滞；兼脘腹胀满的，多为食滞；兼胀痛连及胁肋的，多为气滞；兼有发热恶寒的，多为外感邪气；兼见肢冷畏寒、乏力便溏的，多属虚寒证候等。
　　呕吐的治疗常法是止吐，要选用对证的降逆止呕之剂。但也并非一见呕吐症症状，不究病因，不审病机，概用止吐治法。因为，呕吐既是疾病的症状表现，有时也是驱邪外出的一种抗病机能反应，例如食停上脘、误吞毒物、停痰积饮、胃有痈脓等引起的呕吐，表现为欲吐不能或吐而不爽等，非旦不能一味止吐，有时尚须应用探吐之法，因势利导，助邪外出。故而止吐与探吐，均应严格辨证施为。
　　呕吐是邪在胃中，一般不用下法，以免引邪下行。所以前人强调“病人欲吐者，不可下之。”（《金匮》），《医宗全鉴》并嘱“初吐切不可下，恐逆病势也。”但不可下之，亦非绝对。如呕吐因于胃肠实热所致，并兼有大便秘结的，也可考虑用攻下之法。因为此时大肠燥热，腑气不能下行，胃热势必上逆呕吐。若通其大便。使气下泄，则胃气上逆之势必受其折，呕吐可止。如《金匮要略》云：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”就是针对此类情况的治疗而肓。有研究报道：急性肾衰并发的呕吐若与便秘同时存在，且因胃热而致者，采用大黄甘草汤缓中泻水，重用大黄在30克左右，可在服药后1天之内达到止吐效果。足见呕吐能否应用攻下之法，也须审证切实。
　　以下就呕吐常见证候的治法方药，作简要介绍：
　　一、外邪犯胃证本证的表现特点是，起病较急，突发呕吐，胸脘满闷，常伴有一些表证的症状。如因寒邪所致的，可见发热恶寒，头身疼痛，无汗，舌苔薄白或白腻，脉浮紧或濡缓等；若在暑令季节因暑热所致的，则可伴见发热汗出，心烦口渴，舌质红，苔黄腻，脉濡数等症。
　　外邪犯胃证中以寒邪所致者较为多见，故治法可予解表散寒，降逆和胃为主，选用藿香正气散为代表方（藿香、白芷、紫苏、大腹皮、半夏曲、炒白术、陈皮、厚朴、茯苓、桔梗、生姜、大枣、甘草）随症加减。如方中桔梗虽有化痰作用，但其入肺经，有升提作用，可以不用。如脘腹胀满，气机阻滞的，可去白术、甘草，加大枣、枳壳、木香；兼有饮食停滞，嗳气馊腐、大便黏滞的，再加炒麦芽、神曲、炒山楂、焦内金等，以行气消胀，化食导滞；若风寒较重，寒热无汗，头痛身楚明显的，可加荆芥、防风、羌活等解表散寒。
　　暑热兼湿邪犯胃所致之呕吐，发病在夏暑季节，伴有口渴心烦等症状，治宜清热解暑，芳香化浊之法，正气散方去香燥甘温之药，如紫苏、白芷、白术、桔梗、甘草、生姜、大枣等，加佩兰、黄连、竹茹等味。
　　二、食积停滞证本证的表现特点是不思饮食，甚至闻到食物的气味也厌恶，称作“恶闻食嗅”。呕吐，恶心，嗳气，呕吐物及嗳出之气体均有酸腐馊臭之气味，脘腹饱胀或疼痛，大便溏薄臭秽，或便秘，矢气臭秽，舌苔厚腻或黄腻，脉滑实。
　　本证乃因饮食失于节制、食入过多，或脾胃虚弱，消化无力，以致停积不化而形成。故其治疗要以消食导滞，和胃降逆为法，可选用保和丸方加减（六神曲、炒山楂、莱菔子、姜半夏、云茯苓、陈皮、连翘）。因本方属于消食导滞的轻剂，应用时可加入炒麦芽、炒谷芽、鸡内金等以增强效力；若积滞较重，兼有腹满便秘，可加枳壳、大黄、槟榔等；倘胃热较重，口气臭秽，吐物酸苦，可加黄连、竹茹、枇杷叶；但若胃寒较甚，呕吐清水较多，吐后口内多涎，仍欲泛吐，喜进热饮者，可去连翘，加干姜、吴茱萸、砂仁等；若因误食不洁或毒物，或饮食过量，症见脘腹疼痛，欲吐不得吐等，可用探吐之法治疗，先用盐水（温开水加食盐适量）内服，随用鹅翎或棉签探喉取吐，以因势利导，引邪外出，称为盐汤探吐法。但应用时，盐须炒黄。