2018急性梗阻性化脓性胆管炎1例的护理

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　　[摘要]急性梗阻性化脓性胆管炎为，临床常见胆管疾病，是由于胆管梗阻未能及时解除进而引起细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病。其典型临床表现除有急性胆管炎三联征以外，还具有休克，神经系统受抑制表现，如治疗不及时，会给患者生命安全带来严重威胁。正由于该病起病急、发展快、并发症多，正确的临床护理对于病人来说十分重要，能协助医生提高疗效，帮助改善预后，减少并发症的发生，是病人得到早日康复的重要保证。
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　　[关键词]急性梗阻性化脓性胆管炎；护理
　　2015年1月，浙江大学医学院附属第一医院收治1例急性化脓性梗阻性胆管炎的产后患者，现将护理要点报告如下：
　　1病例简介
　　患者，女，36岁，平产后三月余，入院前5天无明显诱因下出现右上腹疼痛，当地医院消炎处理后好转，入院前1天凌晨，患者于上厕所时有头晕，并突发晕厥1次，有数分钟意识丧失，当时患者有发热，患者家属遂将患者送至当地医院急诊，测T：41℃，伴血压不稳，最低60/30mmHg，消炎、升压等对症处理，立即转入我院急行ERCP及ENBD，术中见：胆总管最大径约1.8cm，置入鼻胆管后有脓性胆汁流出，考虑急性化脓性梗阻性胆管炎，术后由于氧合不稳定转ICU治疗。ICU期间鼻胆管持续引流胆汁，气管插管，呼吸机辅助通气，同时予抗感染、护胃、抑酸、升血小板、纠酸补液营养?χ⒅С种瘟啤；颊呷朐汉笠恢背矢腥拘孕菘俗刺?，补液及大剂量血管活性药物维持血压，急性肾损伤，代谢性酸中毒，持续无肝素CRRT替代治疗，凝血功能差，维生素K1及输血治疗纠正凝血功能。氧合差，呼吸衰竭，呼吸机辅助通气。患者期间白细胞异常增高。血液科会诊后考虑感染后类白细胞反应，后传普通病房，先后予泰能、舒普深抗感染，思美泰护肝治疗。患者平产后三月，妇科会诊予芒硝外敷回奶。1月27日凌晨突发意识障碍，急行头颅CT，无明显异常，原因不明，再次转入ICU，神经内科会诊，考虑泰能诱发癫痫发作，医嘱予停泰能，予抗癫痫治疗，1月28日意识转清，生命体征稳定，各项指标趋于正常，予转科进一步治疗。患者转入普通病房后病情稳定，于2月10日行ERCP，术中考虑取石困难，置入胆道支架，术后患者血淀粉酶正常，择期再次手术。
　　2护理
　　2.1病情观察
　　AOSC可导致感染性休克，应给予吸氧、心电监护，动态监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，每隔5-10min测量并记录生病体征一次，开放静脉通路，遵医嘱给予抗休克治疗。由于AOSC多有高热，所以还要密切观察体温变化，出现畏寒立即监测体温，伴寒战时给予保暖、吸氧，寒战停止时给予物理降温，如冰袋冷敷及温水擦拭。当病人体温骤降大量出汗时，则要及时更换衣裤，保暖，继续监测生命体征，注意病情变化，并协助医生做好抢救工作。另外还要记好患者24小时出入量，及时关注患者检验结果，为医生提供准确的病情记录，同时按医嘱调整好补液速度及数量，如需要大量补液时，要严密观察心、肺、肾的情况，防止肺水肿及心力衰竭的发生。
　　2.2基础护理
　　每日做好患者的口腔护理、会阴护理、导管护理。由于患者长期禁食，并且持续使用抗生素，口腔黏膜完整性容易受损，护士应每日早晚给病人做好口腔清洁工作，指导家属协助病人多漱口。此外患者有留置导尿管，应做好会阴护理，观察尿管是否通畅，是否滑脱，保持会阴清洁，避免因留置导尿管引起的感染。对于患者急诊行ERCP及ENBD留置的鼻胆管，术后应妥善固定鼻胆管，避免褶皱、压迫导致胆汁引流不畅。还应严密观察鼻胆管引流出来液体的颜色、性质、量，若引流出大量带血性的液体则立即通知医生，说明腹腔内可能有出血或者胆瘘。另外，还向家属宣教留置鼻胆管的注意事项。
　　2.3并发症的预防与护理
　　2.3.1癫痫护理
　　由于患者使用泰能抗炎后诱发癫痫，该病人癫痫发作以意识障碍为主，癫痫发作时，应立即将患者平卧位，头偏向一侧，迅速解开患者衣领和裤带，使用压舌板放于上下牙齿之间，避免咬伤舌头，不可强行按压抽搐的身体，以免骨折。
　　2.3.2皮肤管理
　　患者由于住院时间长，并且长期处于昏睡状态，不能自主活动，为预防压疮的发生应加强皮肤护理，对于容易发生压疮的部位做好皮肤保护，如尾骶部贴上泡沫敷贴，同时指导家属协助患者床上活动及翻身时避免推、拉、拖等动作，保持床单位干净、平整。护士加强巡视，每2h观察患者受压部位。
　　2.4产后护理
　　该患者为产后三个月，入院前未断奶，入院后妇科会诊予芒硝外敷回奶，护士应遵医嘱协助患者回奶，严密监测乳房肿胀情况，观察有无硬块，避免乳腺炎的发生。
　　2.5心理护理
　　AOSC病人及家属对疾病认识不充分，知识缺乏，并且入院后病情一直十分危重，难免会产生紧张、恐惧的心情。因此护理人员正确疏导，用积极的方式向患者及家属提供对病情有利的健康教育，多关心并安慰病人，与病人及家属建立好相互信任的关系。
　　3小结
　　急性梗阻性化脓性胆管炎是良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因，该病特点起病急、发展快，死亡率高，极易引起感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症，应引起高度重视。所以正确的临床护理是病人得到早日康复的重要保证。