2018重度急性胰腺炎的治疗策略新进展

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　　摘要：重度急性胰腺炎（SAP）是临床很棘手的疾患，病死率较高，当前国内国际上有关治疗原则均是相对于一个时期的技术和认识条件下较合理的共识，还有许多临床实际问题没有解决，需要进一步研究和实践。由于SAP病情演变复杂，患者个体差异大，为SAP的治疗带来了困难，需要多学科多专业的医护人员紧密合作，采用综合治疗、因病施治、适时选择手术仍然是首选的临床策略。
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　　关键词：重度急性胰腺炎；综合治疗；手术治疗
　　中图分类号：R657. 51
　　文献标志码：A
　　文章编号：1008-2409（2015）03-0177-04
　　急性胰腺炎是临床上常见的急腹症。根据国际上的相关共识意见，结合我国的实际情况，2013年上海共识将急性胰腺炎分级为：轻度急性胰腺炎（ mild acute pancreatitis，MAP），中度急性胰腺炎（moder-ately severe acute pancreatitis，MSAP），重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP起病急、进展快、病情重，病死率高达20%～40%，是对人类威胁最大的疾病之一。近年来在国内外专家学者的不懈努力下，有关SAP的临床研究取得了很大的进展，现将各种观点及治疗经验总结如下，以帮助临床医生更好地把握和研究。
　　1 禁食及胃肠减压
　　食物中的蛋白、脂肪酸及胃液中的酸性物质等是引起胰液分泌的重要物质，通过禁食减少胰液分泌，减少胰腺活动，使胰腺得到充分休息，可减轻胰腺消化液的“自我消化”引起的损伤。对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻患者予以胃肠减压，有利于通畅胆汁胰液引流，恢复肠功能。在病情允许的情况下，及早给予促肠动力药物，如生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，对促进肠动力恢复、预防肠道衰竭具有重要意义。
　　2 营养支持
　　由于SAP患者较长时间禁食，需要加强营养支持治疗。SAP时患者始终处于高分解代谢和低合成代谢状态，蛋白质、糖与脂肪代谢呈持续紊乱性消耗，蛋白质消耗是静息状态消耗的1.5倍，患者可出现持续负氮平衡、低蛋白血症和血浆胶体渗透压降低；同时由于蛋白质摄入不足，体内分解代谢大于合成代谢，低蛋白血症不能得到很好纠正，全身炎症反应造成毛细血管渗漏，补充的大量液体集聚在第3间隙和组织间，导致组织水肿。研究发现，血浆白蛋白水平低于25 g/L的患者并发症发生率增加10倍以上。因此，改善SAP患者的营养状况，保持其体内微环境稳定，减少SAP并发症发生和改善预后是治疗重症胰腺炎的首要问题，营养支持在治疗中起着举足轻重的作用。SAP早期能耗一般为基础值的1.5倍，但无论高热卡或等热卡营养支持都不能完全预防蛋白质分解代谢，故可按照静息能耗1.O～1.1倍提供热卡。
　　2.1 肠外营养（parenteral nutrition，PN）
　　因为胰腺在进食时会受到刺激，为了避免病情加重要求患者禁食。传统的观念认为，胰腺恢复的重要前提是保证“胰腺休息”。因此，长时间禁食的患者往往需进行PN。一般认为PN在SAP治疗中的意义有2点：①功能衰竭和严重疾病状况下维持充分的营养。②对疾病恶化的病理过程有积极的阻断作用，如减少胰腺分泌，逆转营养不良，预防并发症。研究显示，在发病早期进行PN将导致更严重的临床后果，而在全面的液体复苏后再进行PN，可以明显改善临床预后。PN应在发病后数日液体治疗后进行。但要注意实施PN容易引起导管源性并发症，如败血症、气胸等，治疗费用较昂贵。
　　2.2 肠内营养（enteral nutrition，EN）
　　长期临床实践发现SAP时肠黏膜细胞凋亡、萎缩、肠系膜通透性增加、肠道菌群失调细菌移位导致胰腺等脏器继发感染，其原因可能为SAP患者常存在胰腺分泌功能紊乱，对葡萄糖的不耐受，肠道的屏障功能破坏，发生免疫抑制。肠道的屏障功能衰竭在SAP继发感染和多器官功能衰竭的形成和发展中起着重要作用。有学者提出，肠内营养可以减少细菌移位，可以改善肠道屏障功能及蠕动功能。但食物分解产物可刺激胃肠黏膜，使促胰液素分泌量增多，胰腺炎症易于扩散，可导致已得到控制的胰腺炎症发生“反跳”，但食物距幽门越远刺激作用越小。植入鼻空肠管经空肠给予要素营养物质可避免头、胃、肠三相的胰腺分泌，使胰腺保持静止修复状态，符合胰腺炎治疗的要求。在病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对促进肠动力恢复、预防肠道衰竭具有重要意义。
　　3 抗生素的使用
　　SAP合并胰腺或胰周感染高达40%～70%，如果预防性使用抗生素理论上可以改善SAP的预后。有动物实验显示，早期预防性使用抗生素可以显著减少胰腺二重感染，降低病死率。但回顾性研究发现，就SAP病死率而言，预防性使用抗生素并没有起保护性作用，但抗生素使用对非胰腺感染有明显疗效。目前SAP预防使用抗生素带来的二重感染、耐药等问题尚有争议。对胆源性胰腺炎或伴有感染的SAP应常规使用抗生素。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌的药物。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。
　　4 抑酶药物的应用
　　蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与胰腺炎发展有关的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可以稳定溶酶体酶，改善胰腺微循环，主张早期足量应用。生长抑素及其类似物（奥曲肽）直接抑制胰腺外分泌，已经成为临床最基本用药。生长抑素除了抑制胰腺分泌外，还可调节炎症递质，降低肠道细菌移位率。
　　5 免疫疗法
　　有学者认为氧自由基、细胞因子与SAP的病情轻重程度有关。IL-IO能显著降低动物实验模型血清淀粉酶和脂肪酶，减少胰腺组织TNF-a的表达，并减轻SAP局部胰腺损伤。   　　6 改善微循环障碍
　　丹参可以扩张血管、拮抗血小板、抑制TXA2的产生、降低血黏度、预防微血栓形成，从而改善微循环；生长抑素可以诱导胰腺组织表皮生长因子（ECF）的表达，刺激胰腺细胞增生并促进其修复，生长抑素还可以改善胰腺血流量及胰腺中PGE2和TXA2的水平，从而改善胰腺微循环、保护胰腺细胞；PGE2可抑制血小板聚集和TXA2合成，而TXA2增加是胰腺缺血导致AP的重要因素。另外，还有报道，高压氧治疗可显著降低坏死性AP大鼠的肉眼和组织学炎症程度，对血清炎性介质有明显抑制作用，但有待进一步研究。
　　7 清除体内炎性介质
　　SAP患者病情进展使机体处于应激状态，触发了体内中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞产生大量内源性炎性介质，从而进一步损伤胰腺及相关器官。清除机体炎性介质主要有血液滤过、腹腔灌洗和腹膜透析等方法。有研究指出SAP患者应在发病48h内接受血液滤过，因为在疾病达高峰前，血液滤过可以阻断胰腺坏死以及缓解或阻断全身炎症反应综合征（SIRS）。
　　8 诱导细胞凋亡药物的应用
　　Kaiser等认为水肿型胰腺炎未向坏死性发展是由于凋亡细胞对胰腺腺泡细胞具有保护作用。Sa-hin证实，预先诱发的细胞凋亡能防止胰腺腺泡细胞的损伤，减少SAP的发生。亚细亚蒿素（artermis-ia asiatica）及中药茵陈蒿汤均可促进细胞凋亡。
　　9 手术治疗
　　Puolakkainen提出，感染性胰腺坏死、重症监护治疗下仍发生持续进展性的全身或局部并发症是手术的指征。有学者提出，内镜造影所证实的主胰管连续性丧失，在伴有无菌性坏死时不应被认为是手术的绝对指征。但在手术时机和方式上仍缺乏公认意见，存在争议。刘续宝等认为，由于早期手术可加重循环紊乱、促进休克的发生和增加后期感染率，对早期手术指征应严格规范，早期手术仅限于：非手术治疗不能改善全身炎症状态和腹部体征，病情迅速恶化者；非手术治疗24 h内多器官功能障碍不能纠正的暴发性胰腺炎；伴有腹腔室间隔高压综合征的病例；经非手术治疗不能缓解的胆道持续梗阻，伴有胆道严重感染的胆源性胰腺炎。
　　目前，急性胰腺炎仍然是临床常见病，而重度急性胰腺炎病死率仍较高，其死亡的重要相关因素为是否合并器官功能衰竭。所以，以预防和治疗器官功能衰竭为重点，给予生长抑素，尽量降低感染和肠黏膜屏障衰竭，应用血液净化治疗切断器官衰竭的中间环节，这些措施对提高重度急性胰腺炎的预后，降低病死率都是有效的疗法。