2018股骨颈骨折患者使用下肢牵引带的研究进展

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　　摘要：股骨颈骨折患者常规行下肢皮肤牵引术，由于牵引套边缘束勒及足跟皮肤持续受压极易发生压疮，既增加患者的痛苦又影响治疗及康复，近来大量的学者进行了相关研究，如牵引带的改良、牵引带加设保护垫及如何提高牵引效果等，使患者足跟压疮的并发症明显下降，治疗及康复工作取得了良好的进展。
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　　关键词：股骨颈骨折；下肢牵引带；护理
　　中图分类号：R681.8
　　文献标志码：A
　　文章编号：1008-2409（2015）03-0174-03
　　股骨颈骨折患者常规行下肢皮肤牵引术，其是保证治疗效果及康复的有效措施，也是导致患者不舒适及足跟发生压疮的原因。而保持舒适需间断牵引，患者难以达到牵引治疗的效果。如何既保持舒适维持下肢皮肤牵引又能有效地预防足跟压疮，则需要借助适宜的下肢牵引带。近年来越来越多的临床学者对下肢牵引带进行了改良研究。笔者就股骨颈骨折患者使用下肢牵引带的研究进展综述如下。
　　1 下肢牵引带在股骨颈骨折患者治疗中的作用
　　在对下肢皮肤牵引的研究中，牵引带易致足跟压疮的问题已日益受到人们的重视。造成皮牵引患者足跟压疮的主要原因是牵引套下滑，压力集中于足跟、内外踝，以及牵引套边缘的束勒使皮肤受压、损伤形成压疮。临床实践表明，适宜的牵引带是保证牵引效果的主要工具，如牵引带过大，牵引力的附着点难以维持在下肢皮肤，而达不到牵引效果；而牵引带过小，局部压力大、皮肤受压疼痛不适患者拒绝牵引，同样影响治疗效果。由此可见，合适的牵引带对于股骨颈骨折患者持续牵引及预防足跟压疮具有十分重要的意义。理想的牵引带应是大小适宜、材质舒适、固定稳妥，并能够增加足跟的舒适度，使足跟处于一种避免受压肌肉放松的状态，并能达到预防压疮，维持有效牵引的治疗用具。
　　2 下肢牵引带的设计及改良
　　2.1 牵引带的改良
　　为了预防足跟压疮，减轻局部压力，提高患者的舒适度，促进骨折愈合，达到股骨颈骨折下肢牵引的效果，临床研究者在改进下肢牵引带方面做了不断的尝试，董秀丽等设计的改良下肢牵引套，外层采用新型复合材料，质地柔软、吸汗、透气性好；中层在原有的基础上加厚了海绵的厚度；内层为纯棉毛巾材料。牵引套加大了中内层的尺码，使中内层大于外层，上、下两部分连接处则采用塑料嵌插型插扣。牵引套的黏扣采用加宽松紧带，并将黏扣固定在松紧带的一侧，可以根据患者肢体肿胀程度进行调节。而赵兰将海绵裁剪成宽约10cm大小，然后测量牵引套上部分最上端的周径及牵引套下部分最下端的周径，根据测量的周径裁剪海绵的长度，将两个不同长度，相同宽度的海绵外缝织l层柔软的纯棉毛巾，最后再将缝织了毛巾的海绵分别织在牵引套上下部分。缝织时海绵织在上部分最上端，海绵包裹上端边缘，防止牵引套边缘棱角对皮肤的压迫。缝织时贴内层的海绵宽约7cm，反折包裹外层约3cm；下部分下端同样方法制作。两者的设计能阻止牵引套下滑压迫踝关节，减少调整频率，提高患者舒适度，但对足跟的保护仍存在一定压疮隐患。
　　2.2 牵引带加设保护垫
　　不少研究者通过加设保护垫而达到一定的临床效果，黄金怀使用改良的踝关节保护垫应用于下肢牵引患者，将3～5层薄棉布缝制成100cm×6cm长方形保护带，保护带两头缝制有黏扣。再用棉花、纱布缝制成20cm×IOcm×0.4cm的棉垫，最后将棉垫中线1/3处缝制在保护带的中央，棉垫两端呈游离状，以适应踝部粗细不等的患者，优点是保护踝关节避免持续受压，该设计的重点是保护踝关节。李新华选择透气性、黏性及弹性好的黏性敷料倾斜45°呈菱形平整黏于患者足后跟和内外踝进行预防保护，可缓冲垂直压力和剪切力，避免牵引套对皮肤的直接摩擦，增加了患者的舒适度。而方瑞红等在临床中自行设计内衬15cm厚海绵、踝关节垫内衬薄海绵的纯棉布皮牵引衬垫，能拆洗重复使用，有效预防足跟压疮及垫枕下滑。多名临床实践者采用牵引套内垫浴巾、毛巾、改良棉袜及踝关节处用无菌敷贴等充分保护下肢足跟皮肤，其共同点是提高患者的舒适度，减少局部受压达到预防压疮，维持有效牵引的目的。饶海芳等通过波浪形小水垫利用水的波动来分散局部皮肤所受到的压力，减少皮肤受压，降低局部温度及组织代谢，使组织需氧量减少，提高组织对缺氧的耐受性而有效地保护局部皮肤。在临床中有学者将小儿定型枕与水垫用于下肢牵引患者的压疮预防效果观察，发现小儿定型枕预防压疮的效果明显优于水垫。袁和芬等自行设计跟骨牵引专用抬高垫，有效预防足跟压疮，取得了良好的效果。
　　3 牵引效果
　　李莉等对牵引的体位进行了研究，髋部骨折患者采取舒适的体位，采用可调节高度的充气软枕置于患肢下方，并保持患肢轻度屈髋、屈膝位置，可有效缓解疼痛，维持牵引效果。阿依努尔等采取舒适护理干预显著改善下肢皮肤牵引患者的睡眠质量、减轻疼痛，提高患者生活质量，改善医患关系。有学者设计临床护理路径对老年股骨颈骨折患者行皮牵引术后进行了合理化和流程化处理，提高了患者的生活质量。由于老年糖尿病患者机体抵抗力低下，皮肤防御功能降低，排出的汗液含糖量增高，易于细菌繁殖。因此，加强局部皮肤护理，重视患肢的功能锻炼及科学的足部护理，才能提高牵引治疗效果，有效预防足跟压疮。
　　综上所述，下肢牵引带是股骨颈骨折治疗的主要工具，而足跟由于持续受压易发生压疮也已是共识。尤其是老年患者皮肤弹性差，配合的依从性弱，这对下肢牵引带的防压疮设计提出了更高更具体的要求。临床上对股骨颈骨折患者使用下肢牵引带进行了许多研究，尽管报道的改良方式各家不一致，目的都是为了缓解局部压力，增加患者的舒适度，减少调整频率及护理工作量，达到预防压疮及提高牵引治疗的目的。患者由于个体差异性，对疼痛的阈值、皮肤的反应等因素存在不同，这些均有待于进行更深入的对照研究。