2018MSCT与食道吞钡棉絮检查在食道异物诊断中的价值比较

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　　摘要：目的：比较多层螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）和食道吞钡棉絮检查在食管异物诊断中的价值。方法：回顾性分析38例经内窥镜或手术证实的食道异物患者资料，所有患者均先行食道吞钡棉絮检查，然后行64层螺旋CT扫描。结果：38例食道异物中食道吞钡棉絮检出29例（76.3%），漏诊9例，64层螺旋CT检出37例（97.4%），包括鱼刺22例，禽畜类碎骨13例，图钉1例，肉团1例，CT还发现4例异物引起食道穿孔。结论：MSCT能清晰显示食道异物的位置、大小、形态走行、与周围组织关系及有无并发症，且检查安全、快速、无痛苦，可作为食道异物的首选检查方法。
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　　关键词：体层摄影术；X线计算机；食道；异物
　　中图分类号：R655.4；R445
　　文献标志码：A
　　文章编号：1008-2409（2015）03-0028-04
　　食道异物是耳鼻喉科常见急症之一，异物若不能及时取出，可引起食管穿孔、纵隔脓肿、血管破裂等并发症，严重者可危及生命。故明确异物是否存在，了解异物位置、大小、形态走行及有无并发症对治疗至关重要。目前食道异物的诊断方法有食道吞钡棉絮、食道镜检、CT扫描等，临床医生在选择检查方法时常缺乏依据。笔者收集38例经内窥镜或手术证实为食道异物的病例资料，所有患者均先行食道吞钡棉絮检查，然后行64层螺旋CT扫描，旨在比较其在食道异物诊断中的价值。
　　l 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集2012年3月至2014年3月所有怀疑食道异物在我院检查、治疗的患者，最后需经内窥镜或手术证实。患者均先行食道吞钡棉絮检查，然后行64层螺旋CT扫描，满足以上条件者共38例，其中男17例，女21例；年龄8～86岁，平均53岁。所有患者均有明确的摄入异物史，临床表现为颈、胸骨后异物感或疼痛、吞咽困难等，其中1例患者伴有发热。起病至检查时间1 h至Sd。
　　1.2 设备与方法
　　本组38例患者行食道吞钡棉絮检查后，经患者同意，临床医生申请，再行64层螺旋CT检查。食道吞钡棉絮检查使用岛津d-vlsion胃肠造影机，先多角度透视食道全长并摄平片，然后吞入钡棉造影。CT扫描采用GE LightSpeed 64层螺旋CT机，扫描参数：管电压120 KV，管电流采用自动毫安技术，扫描方式为Helical，螺距为1.375，准直器宽为0.625mm×64层，矩阵512×512，层厚5mm，层间距5mm，重建算法为STD，扫描范围从口咽部至贲门部。除1例无法饮水外，其余所有患者行CT扫描前均饮人500 ml清水以冲洗食道残余钡剂。
　　1.3 CT图像三维重建
　　将0.625 mm薄层CT原始图像传至AW4.4工作站后处理。重建方式：①多平面重建（multiplanarreformation，MPR）：冠状位、矢状位、斜位等多角度观察和定位异物，并了解异物大小、与食管及周围组织情况。②最大密度投影（maximun intensity pro-jegtion，MIP）。③容积重建（volume rendering，VR）：可以立体、多方位地观察异物，了解异物的位置、形态走行。
　　2 结果
　　38例患者中，食道吞钡棉絮检出29例（76.3%），其中19例X线平片可直接见高密度异物，可以通过椎体来定位异物的大概位置，但异物的大小、形状、走行和是否穿破食管壁以及与周围组织血管的关系等显示不清；另外10例透视和X线平片未见明确异物，其中有9例通过钡棉钩挂间接诊断，另1例是食道下段梗阻而导致钡剂滞留于食道内而间接诊断。38例食道异物中有37例异物被CT检出（97.4%），其中鱼刺22例，CT图像表现为大小、长短不一的细长条状高密度影，部分可呈分叉状，可显示异物的走行和异物与周围组织的关系，所有病例并发不同程度食道壁肿胀、周围渗出，其中2例异物刺破食道壁，l例位于颈段，引起颈部积气，另外1例位于胸段，引起纵隔积气、脓肿形成和右侧胸腔积液（图1）。禽畜类碎骨13例，CT图像表现为大小不一的块状、三角形、不规则状高密度影，2例食道穿孔，1例位于颈段（图2，3），还有1例异物位于食道下段，由于钡剂未冲干净，影响CT对异物大小、形态的观察，因可见少量钡剂位于食管腔外，提示食道穿孑L，另外还有l例位于颈段的异物，呈长菱形，异物完全刺入食道壁内，周围食道壁明显肿胀。图钉1例，原始图像由于较多金属伪影影响观察，利用特殊容积重建技术可以去除金属伪影，清晰显示异物形态、大小（图4，5）。肉团1例，位于食道下段，腔内见团状软组织密度影，周围食道壁增厚，其上端管腔扩张，可见钡剂残留。1例畜类小碎骨因为位于右侧梨状窝且有钡剂干扰未检出。
　　3 讨论
　　由于老年人口内感觉欠灵敏，儿童常常口含玩物误吞，所以食道异物一般以老人和儿童发病率高2。尖锐、不规则、不光滑的异物常继发严重并发症，即便脱落致胃肠中，也须手术取出。因此，及时明确异物的部位、大小、食管损伤程度对临床诊疗有重要意义。传统的检查方法是食道吞钡棉絮，但有时会出现假阴性，分析其原因：①异物较小或者密度接近于周围组织时，由于与邻近组织重叠而难以显示。②能否出现钡棉钩挂，可能与异物的大小、硬度、突出管腔的长短以及角度有关，当异物太小、很软、突出管腔的部分很少或突出管腔的部分为向下时，可能就不会出现钡棉钩挂现象。③当异物完全插入食道壁，未突出管腔时，也不会出现钡棉钩挂现象，本组有1例位于颈段的异物，完全刺人食道壁内，食道吞钡棉絮为阴性。④与操作者的经验有关，当棉絮制作不够细致时可能导致钡棉呈团状而无法挂到。罗敏等研究发现鱼刺异物的假阴性率高达40%，本组患者共38例，漏诊9例，漏诊率23.7%，漏诊病例中有8例为鱼刺异物。CT检查前行钡剂造影会影响观察，本组病例除l例无法饮水外，其余患者行CT检查前均饮清水500ml，但仍有2例有钡剂残留，其中1例异物位于食道下段，由于钡剂未冲干净，影响CT对异物大小、形态的观察，另1例为畜类小碎骨，位于右侧梨状窝，由于钡剂干扰而导致CT漏诊。食道乔钡棉絮还有加重食道感染和损伤的可能，且在治疗时钡剂影响术野清晰度，对食道异物取出不利。
　　随着CT技术的飞速发展，MSCT的空间分辨率明显提高，特别是64层螺旋CT，已真正实现各向同性扫描，1次扫描完成原始数据采集后，可进行任意位置和层厚的高质量图像重建和三维成像。通过多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积重建（VR），有利于观察食管异物的特征、位置和周围关系，有助于预测食管异物的手术方式，避免了手术的盲目性。且64层螺旋CT对食管异物的敏感性和特异性高。罗敏等通过实验和临床研究发现MSCT对食道鱼刺异物的敏感性和特异性均为100%，本组38例除1例畜类小碎骨因为位于右侧梨状窝且有钡剂干扰未检出外，37例检出异物，异物引起周围食道壁不同程度肿胀、增厚，其中4例异物引起食道穿孔，导致颈部或纵隔积气，1例合并纵隔脓肿和胸腔积液。董刚志等研究发现16层螺旋CT的异物检出率比食道镜还高，笔者认为当异物完全位于食道壁或完全穿出于食道外时，食道镜检查就可能为阴性，本组病例有1例颈段异物完全位于食道壁内，呈纵行走向。另外，本组病例有1例异物位于食道下段，由于钡剂未冲干净，影响CT对异物大小、形态的观察，故CT检查前最好避免食道吞钡棉絮检查。
　　食道吞钡棉絮检查并不适用于所有怀疑食道异物的患者，年幼不能配合者或食道完全梗阻者不能行此检查，怀疑合并食道穿孔或脓肿者也应避免此检查。而CT适用于所有怀疑食道异物的患者，哭闹不能配合检查的年幼患儿只需给予水合氯醛25mg/kg口服或灌肠镇静后即可行CT扫描。本组病例因为要包括2种检查方法，所以没有包含幼儿的病例。
　　综上所述，食道吞钡棉絮检查对食道异物的假阴性率较高，有加重异物对食道壁损伤的危险，残余钡剂可能影响CT对异物的观察和影响手术视野，且不适用于年幼不能配合者或食道完全梗阻者。而MSCT检查对食道异物的敏感性和特异性均很高，能多角度、全方位、清晰地显示食道异物的位置、大小、形态走行、与周围组织关系及有无并发症，有助于选择最佳的治疗方式，且检查安全、快速、无痛苦，适用于所有怀疑食道异物的患者，可作为食道异物的首选检查方法。