2018同侧不同期全肺切除术治疗复发及二次原发肺癌的临床研究

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　　【摘要】 目的 探讨同侧不同期全肺切除术治疗复发及二次原发肺癌的临床疗效及特点。方法 16例完成同侧不同期全肺切除术治疗肺癌的患者， 患者第1次手术均行解剖性肺叶切除术+淋巴结清扫术；第2次手术均行同侧余肺全肺切除术+淋巴结清扫术。观察其临床疗效。结果 10例患者为常规开胸手术， 2例使用胸腔镜探查后改为辅助小切口手术， 4例在全胸腔镜下完成手术；术中出血量400～2400 ml， 平均出血量857 ml；手术时间158～320 min， 平均手术时间225 min；胸管放置时间4～32 d， 平均时间6.7 d。结论 如果术前选择病例得当， 同侧不同期全肺切除术治疗复发及二次原发肺癌的疗效肯定。
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　　【关键词】 肺癌；全肺切除；同侧
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.019
　　肺癌是胸部常见病， 目前绝大部分肺癌患者手术治疗的标准为肺叶切除术， 部分患者术后再次出现同侧肺部的二次原发癌或复发性癌， 此时同侧不同期全肺切除术为此类患者提供了再次手术治疗的可能性[1-3]。本文统计了本院15年来完成此类手术患者共16例， 现报告如下。 1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2002～2017年完成同侧不同期全肺切除术治疗肺癌的16例患者， 女5例， 男11例；年龄42～68岁， 平均年龄（53.5±4.8）岁。所有患者第1次手术均行解剖性肺叶切除术+淋巴结清扫术， 术后13例患者行辅助化疗， 未行放疗；第2次手术均行同侧余肺全肺切除术+淋巴结清扫术。第2次手术前常规行心肺功能检查， 胸部CT增强， 纤维支气管镜检查及排除远处转移。第2次术前经纤维支气管镜及穿刺活检确诊13例。肿瘤在余肺位置：左上肺6例， 右上肺3例， 左下肺5例， 右中下肺2例。以两次病理诊断相同为复发性癌， 共12例；不同则为二次原发癌， 共4例， 所有患者支气管切缘病理诊断均为阴性。两次手术间隔时间16～93个月， 平均间隔时间34个月；10例患者两次手术均为常规开胸手术；后期6例患者第1次均行全胸腔镜肺癌根治术， 第2次手术均行胸腔镜探查术。
　　1. 2 方法 采取双腔气管插管全身麻醉， 患者取健侧卧位。10例再次开胸手术患者均采用原切口进胸；6例患者再次行胸腔镜探查术均为三孔操作， 主操作孔均选择原切口， 先予以切开原切口探查胸腔内粘连情况， 予以手指或器械钝性分离切口周边粘连， 再予以选择观察孔， 根据术前影像学检查判断膈肌是否有抬高情况， 可选择原观察孔或高一肋间， 避免损伤膈肌；先予以在两孔之间做一隧道后置入胸腔镜， 在腔镜的引导下逐步分离粘连， 分离出后背部部分粘连后在腔镜的定位下确定副操作孔的位置。一般先予以分离粘连， 再分离肺门处血管后结扎、切断肺血管， 再用切割闭合器在主支气管根部先予以夹闭主支气管， 观察气道阻力无变化后予以夹闭、切断主支气管。
　　1. 3 观察指标 观察患者有无围手术期死亡情况及手术治疗情况， 并记录患者术中出血量、手术时间以及胸管放置时间。 2 结果
　　全部患者围手术期无死亡病例， 患者均有不等的胸腔内粘连， 粘连面积>胸腔面积50%有12例， 占75 %， 部分胸膜增厚、变硬；前期10例患者两次手术均为常规开胸手术， 后期6例患者第1次均行全胸腔镜肺癌根治术， 第2次手术其中2例使用胸腔镜探查后发现胸腔内肺门处粘连明显， 胸膜明显增厚、变硬， 胸腔内致密性粘连广泛而改为胸腔镜辅助小切口手术， 4例在全胸腔镜下完成手术。所有患者均顺利完成手术切除。术中出血量400～2400 ml， 平均出血量857 ml；手术时间158～320 min， 平均手术时间225 min；其中2例患者术中因肺门部致密性粘连予以打开心包处理肺静脉、肺动脉各1例；术后出现健侧肺部轻微感染2例， 经抗炎治疗后愈合；术后1例患者出现支气管胸膜瘘， 予以胸管引流32 d后拔管治愈出院；心律失常5例， 为心房颤动及心房扑动， 予以可达龙对症处理复律。4例术中输血， 2例单纯术后予以输血， 3例术中术后均有输血， 3例术后第1天胸管引流血性液体>1200 ml， 经输血、止血及补液治疗后病情稳定；胸管放置时间4～32 d， 平均时间6.7 d。 3 讨论
　　肺叶切除+系统性淋巴结清扫术为标准的手术方式， 近10年来由于胸腔镜的发展， 胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌变得越来越常规[4-6]。部分肺癌患者第1次行肺叶切除术后会再次出现肿瘤的局部复发或者第2次原发性肺癌， 如复发或二次原发癌与第1次肿瘤位于同侧胸腔内， 就面临同侧胸腔内再次手术及余肺全肺切除的问题。相对于第1次手术， 同侧胸腔内二次手术难度明显增大， 手术风险增高[7]， 主要因为第1次手术后患者胸腔内会出现明显的广泛性粘连， 加之大部分患者术后予以行化疗， 可能导致粘连程度加重， 同时纵隔及膈肌会有所移位， 导致解剖层次的改变。本组中75%患者粘连面积>胸腔面积50%， 部分粘连为致密性粘连， 发现在第1次手术时清扫淋巴结处及胸膜打开处致密性粘连较重， 粘连处脏层胸膜与壁层胸膜增厚， 无明显间隙， 导致分离困难， 分离时出血渗血较多， 手术时间明显延长， 分离致密性粘连时采用边分离边压迫边止血的方法， 一般均可将粘连分离， 粘连完全分离后出血会显著减少， 如术中出血较多， 需要术中输血；需要强调的是肺门处的粘连可能导致此处的解剖结构改变， 不仅需避免现血管的损伤， 还需注意第1次手术肺血管的残端的位置改变， 以免血管破裂出现大出血[8-10]。
　　本组有6例再次行胸腔镜探查术， 4例在全胸腔镜下完成手术；切口均为三孔操作， 先予以切开原主操作孔探查胸腔内粘连情况， 切口及周边均会有一定的粘连， 一般都可分离出切口周边粘连， 再予以选择观察孔， 根据术前影像学检查判断膈肌是否有明显抬高情况， 可选择原观察孔或高一肋间， 避免损伤膈肌， 再在胸腔?R的引导下选择副操作孔， 本组有6例采用胸腔镜或辅助下分离， 感觉其视角更为广阔， 特别是分离肋膈角、膈肌及胸膜顶处粘连有优势。本组中有2例使用胸腔镜探查后发现胸腔内肺门处粘连明显， 胸膜明显增厚、变硬， 胸腔内致密性粘连广泛， 分离后出现大面积出血渗血而改为胸腔镜辅助小切口手术， 说明同侧不同期全肺切除术在全胸腔镜下亦可安全有效的实施， 如胸腔镜下操作困难， 需果断中转开胸， 亦可借助胸腔镜辅助下完成手术。   　　本组患者术中出血及手术时间与文献对比较单纯肺叶切除及全肺切除高， 主要与二次手术时胸腔内粘连广泛、致密有关， 导致渗血出血多， 分离粘连时手术时间明显延长。一般全肺切除支气管胸膜瘘的发生率较肺叶切除术高， 本组患者并未常规行支气管残端包绕， 在预防全肺切除术后支气管胸膜瘘方面， 主要操作技巧为分离支气管时勿将支气管剥离太干净， 切断主支气管时应近根部切断， 必要时可以使用心包、胸膜组织包绕残端。本组术后心律失常5例， 为心房颤动及心房扑动， 考虑为一方面此手术创伤较大， 出血量大及手术时间的延长均可诱发心律失常；另一方面为患者行全肺切除术后肺循环改变的刺激结果， 予以可达龙对症处理一般都可取得良好效果。而全肺切除的患者术后出现健侧肺部感染有时可为致命性， 需积极化痰排痰， 加强抗炎治疗。本组中， 术中及术后输血的比例亦较高， 主要因为术中分离粘连时出血较多及术后因创面大， 渗血较多；因全肺患者术后为防纵隔摆动常规夹闭胸管， 故术后观察胸腔内出血量不一定准确， 需密切注意患者生命体征， 必要时果断行床边胸片及胸腔B超检查， 如出血量较多， 可先予以输血、止血补液治疗， 如病情仍不稳定， 考虑胸腔内进行性出血可能， 需果断行手术探查止血。
　　综上所述， 同侧不同期全肺切除术治疗复发及二次原发肺癌的临床疗效肯定， 近几年由于胸腔镜技术的普及和发展， 实施全胸腔镜下同侧不同期全肺切除术治疗肺癌有其独特的优势， 值得总结经验并推广。 参考文献
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　　[收稿日期：2017-12-21]