2018“口服营养补充”的优势

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　　营养支持有一个“金标准”，即“肠道有功能，你就要用它”“如果肠道有功能，能够肠内营养了，这个患者就有救了”，这也是临床营养实践得出的真知灼见。我百分之百赞同这句话，在自己临床实践的基础上我还想再加上一句话：“如果患者肠道有功能，能够饮食营养，这个患者就有生活质量了！”
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　　口服营养补充，英文缩写是“ONS”。目前常用的肠内营养补充剂，是根据人体生理需要搭配了宏量及微量营养素，是“全营养”的一揽子方案，很多已是预消化的或是吸收利用率比较高的营养物质，即冲即饮型，也可以管饲。
　　 口服营养补充的起源
　　20世纪50年代，口服营养补充起源于宇航员饮食，后逐渐应用于临床的营养支持，称为“特殊医学用途的配方食品”。国内20世纪80年代将其应用于临床医学，目前有包括肿瘤等在内的13种疾病特定配方。
　　过去很长时间，人们认为“静脉高营养”是找到经肠道以外的途径补充营养（也就是肠外营养），因为使用方便所以被大多数医生所喜欢，输液就可以直接“吊”进静脉里去了，尤其对于住院患者，此法屡见不鲜。但是后来的临床实践证明，长期肠外营养不光经济上花费昂贵，风险也比较大，带来很多副作用，如肝脏损害、胆汁瘀积、导管感染等。另一方面，长期应用肠外营养，肠道消化功能就“废”了，它不但吸收不了营养，肠道里的细菌（占人体细菌总量的99%）还会发生易位，导致肠源性血流感染或脓毒血症。
　　从营养学角度来讲，肠内营养是最好的，但过去我们肠内营养与肠外营养的应用约为1：10，国外的应用情况是10：1。这些年来国内越来越多的医生认识到肠内营养的优势，肠内营养应用率在逐年增加，现在差不多达到5：5。今后还希望不断提高这个比例。
　　作为一种常见的日常饮食外营养补充手段，口服营养补充目前已广泛应用于肿瘤、慢性阻塞性肺疾病以及艾滋病等慢性消耗性疾病患者的营养补充。各种专家共识和“指南”高度肯定了口服营养补充途径对肿瘤患者的作用，并在其指南中作为肿瘤放疗患者的首要营养治疗途径予以推荐。但是，口服营养补充制剂并不能取代饮食摄入或肠内营养，仅可作为饮食摄入不足或不全的补充。
　　口服营养补充更经济实惠
　　很多人或多或少知道一些，危重患者可以“吊点白蛋白”。其实，“吊白蛋白”补充营养是极不科学的，“吊”进去10克蛋白质需要300元以上，很快就会被身体分解掉。如果患者是为了改善营养状况，能吃的话还是建议以吃为主，从膳食中补充营养更经济实惠，也更符合生理需求。当然，病情危重的患者，如严重水肿、严重低蛋白血症，适当“吊”一些白蛋白是可以的。
　　肠黏膜吸收的营养70%来源于直接吸收，30%来源于血供。口服营养补充更接近于患者自然的进食过程，具有更好的依从性。 口服营养补充的使用方法
　　1. 粉剂类产品，使用方便又易于保存，冲调要注意温度，尽量用冷开水或温热开水，溶解性更好。如果是滚烫的开水，既会破坏营养成分，也容易发生结块。也可以加在其他食物中一起食用，如牛奶、酸奶、豆浆、粥、麦片糊等。在操作中一定要注意食品卫生安全，严格清洗、消毒手和容器。
　　2. 如果患者容易呛咳，可以将营养粉剂添加在粥、米粉、藕粉这些厚稠的食物中，如是液体的制剂，也可以在其中添加增稠剂使之黏稠，避免发生呛咳，引发肺炎。
　　3. 液体类产品可以直接使用，但尽量不要同药物混合在一起使用，以免产生凝结变性。
　　4. 口服营养补充作为饮食的补充，每天400～600千卡，分次摄入。
　　5. 口服营养补充的制剂和品种很多，适用对象和使用方法不同，需要在临床营养师和医生的指导下使用。 谁需要“口服营养补充”
　　口服营养补充，是胃肠功能正常的肿瘤患者接受营养支持的首选途径，对存在营养不良和处于营养不良风险中的患者有益。
　　适用者
　　1.对于恶性肿瘤患者，首选强化营养教育，进行经口摄食咨询指导。
　　2.经强化营养教育和咨询指导后，通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量的患者，推荐使用口服营养补充。
　　3. 对住院、社区和家居患者均有益，体重指数（BMI）18.5的患者比体重指数20的患者获益更多。
　　即便患者的消化吸收功能都有障碍，如何通过食物选择、食物改性等一系列方法来帮助患者进食，这就需要及时寻求营养医师的支持帮助。比如，可以早一点选择口服营养补充，而不是等到“灯枯油尽”，出现“癌性恶病质”再去静脉输注营养。
　　帮助肿瘤患者从食物中获得营养，这是营养医师最重要的也是最根本的任务。
　　“癌性恶病质”的干预策略
　　癌性恶病质是一种由多种因素共同导致的临床综合征，其主要特征为持续性骨骼肌减少（伴或不伴有脂肪组织丢失），常规营养支持治疗无法完全逆转，从而导致进行性的功能损伤。肿瘤患者中有50%～80%存在恶病质。
　　事实上，恶病质不是肿瘤终末期的附加症状，其实在肿瘤的早期阶段组织消耗就已经出现了。癌性恶病质时，患者的骨骼肌、肝、脑、免疫系统和心脏功能等会受到影响，导致患者生活质量下降，预后变差。
　　从病理生理学角度来看，癌性恶病质呈现蛋白质和能量负平衡，这种负平衡状态是由食物摄入量下降和代谢异常等综合因素造成的。癌性恶病质会影响肿瘤患者的生活质量、治疗效果、药物抵抗、预后等，直接导致20%的患者死亡。
　　癌性恶病质的营养支持治疗重在早期发现、早期干预，其最终目的是逆转癌性恶病质患者少肌症和体重丢失。对仍处于恶病质前期或恶病质期的患者，?I养支持治疗必要且有效，它不仅能提高热量和各类营养素的摄入量，改善营养状况，而且还能参与调控并改善患者机体内的代谢紊乱，提高肿瘤患者对各类抗肿瘤治疗的反应。对恶病质难治期的肿瘤患者来说，营养支持治疗的主要目标是减轻症状，提高生活质量。
　　（侍 茹 采访整理）