20182010―2015年全球实验室网络支持的消除麻疹和风疹工作的进展

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　　2012年，世界卫生大会（World Health Assembly）签署全球疫苗行动计划（Global Vaccine Action Plan，GVAP），该计划旨在2020年前消除世界卫生组织（World Health Qrganization，WHO）5个区域的麻疹和风疹。2013年9月，WHO 6个区域的所有国家都已确立消除麻疹的目标，其中3个区域还确立了消除风疹和先天性风疹综合征的目标。消除麻疹与风疹的监测与核实工作均基于监测的能力（包括实验室确诊）。在麻疹和风疹倡议（Measles and Rubella Initiative）中，2012―2020年全球麻疹和风疹战略计划（Global Measles and Rubella Strategic Plan of the）要求通过实验室病例确诊检测进行有效的病例监测。2000年，WHO全球麻疹和?L疹实验室网络（WHO Global Measles and Rubella Laboratory Network，GMRLN）正式成立，该网络旨在为监测工作提供高质量的实验室支持。GMRLN是全球最大的实验室网络，由703家实验室组成，为191个国家的病例监测提供支持。2010―2015年期间，GMRLN完成了742187份血清样品检测，全球报告了27832份病毒基因序列。GMRLN的能力提升将不仅为麻疹和风疹的消除工作提供支持，也将为包括轮状病毒感染在内的其他疫苗可预防的疾病（vaccine-preventable diseases，VPDs）和公共卫生关注的新发病原体监测工作提供支持。
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　　1 GMRLN的组织结构、协调能力及其职责
　　GMRLN是一个基于WHO全球脊髓灰质炎实验室网络设计的多层次架构。2015年，全球191个国家的麻疹监测由165个国家的703家GMRLN实验室提供支持，其中包括506家次国家级实验室、180家国家级实验室、14家区域参比实验室和3家全球专项实验室，其中有些实验室具有多重角色。GMRLN由WHO总部的协调员领导，并且每个区域至少有一名区域实验室协调员。各国家级和次国家级实验室为病例确诊提供第一线的实验室检测，并与国家免疫规划工作紧密合作。区域参比实验室通过提供确诊实验、能力验证、培训和循环野毒株的基因定型以支持国家级实验室。全球专项实验室主要负责操作程序和方法的标准化建设，以及新方法的建立和验证，并提供关键试剂、耗材和培训。
　　GMRLN实验室在证实消除麻疹和风疹的过程中发挥关键作用，消除工作有赖于高质量的病例监测。WHO制定的实验室工作指标包括：① 国家层面非麻疹和风疹病例的排除率（目标不低于2/10万）；② 采集血清样本用于实验室证实的疑似病例比例；③ 有足够标本用于病毒检测，以证实病毒传播链的比例；④ 实验室收到样品后4天内报告血清学检测结果报告比例。
　　2 实验室检测
　　各国每年通过联合报告表格（Joint Reporting Form，JRF）将病例监测和综合监测系统中确诊的麻疹病例报告提交WHO和联合国儿童基金会。基因型信息报告WHO的麻疹核酸监测（Measles Nucleotide Surveillance，MeaNS）和风疹核酸监测（Rubella Nucleotide Surveillance，RubeNS）数据库。JRF数据显示，2010―2014年期间，每年用于麻疹IgM抗体检测的样品数量从171170份增加至258339份，增加了51%。根据月报报告的病例监测信息，2010―2015年期间，用于麻疹IgM抗体检测的血清样品从64864份增加到146925份，增长了127%（表1）。JRF数据和月报数据有出入部分是由于月报的不完整所致。2015年报告病例监测数据的160个国家中总共收到的血清样品为160644份。在所有这些血清样品中，146925（91%）份样品进行了麻疹IgM抗体检测，其中45674份样品（31%）为阳性，112461样品（71%）进行了风疹IgM抗体检测，其中13601份样品（12%）为阳性。
　　为了支持病毒学监测，WHO建立了标准方法来监控全球麻疹和风疹病毒基因型分布并跟踪病毒的传播。2010―2015年期间，有27023株麻疹病毒基因序列上传到MeaNS，809株风疹病毒基因序列上传到RubeNS（表1）。2010―2015年期间，共监测发现了24个已知麻疹病毒基因型中的7个和13个已知风疹病毒基因型中的5个（图1和图2）。2014年MeaNS引入了一个命名程序，用正在暴发流行麻疹毒株合适的基因序列来命名该病毒株，通过这种方法，可以监测到全球某一特定麻疹病毒谱的传播模式。
　　3 认证和质量保证
　　为了确保标准化的、高质量的实验室检测和监督网络实验室血清学检测，GMRLN建立了年度认证和能力验证制度（表1）。每年约有95%的实验室均通过了年度认证。2014年，在GMRLN之外又建立了分子检测质量控制体系，由位于美国CDC和柏林INSTAND e.V.的全球专项实验室，由其代表WHO在进行协调。参与这个分子检测能力验证计划的实验室从2014年的22个增加到2015年的90个，2015年仅一家实验室没有通过考核。
　　4 实验室监测质量
　　大多数GMRLN实验室都能满足用于病例确诊的标本采集率和实验室结果报告时限等监测指标。但是在2015年，有62个国家（32%）没能够报告排除病例比率，另有46个国家（24%）报告的排除病例比率低于1/10万，仅67个国家（34%）达到不低于2/10万的排除病例比率目标。
　　为了证实一个国家本土麻疹或风疹病毒的传播得到了阻断，需进行详细的病例流行病学调查并收集用于病毒基因序列分析的样本。尽管WHO推荐应该获得至少80%传播链的病毒基因型信息，并在所有的国家开展病毒学监测。但是，报告基因型资料的国家数量远远低于已报告实验室确诊病例的国家数量。2015年报告实验室确诊麻疹病例的116个国家中，仅有56个国家（48%）报告了麻疹病毒基因型信息，在报告实验室确诊风疹病例的106个国家中，仅有11个国家（10%）报告了风疹病毒基因型信息（图1和图2）。   　　5 讨论
　　2010―2015年期间，GMRLN支持消除麻疹和风疹的工作能力得到了显著提升，目前所有实验室都遵守标准检测流程，并参与严格的质量控制计划。另外，所有的区域参比实验室和一些国家实验室都开展了分子检测，包括逆转录―聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）和测序分析。全球专项实验室和地区参比实验室定期提供培训，并召集年度会议来回顾进程和提出新的建议以改进实验室监测质量。在许多国家GMRLN实验室提供了一个平台，以加强其他疫苗可预防疾病（Vaccine Preventable Diseases，VPDs）的实验室检测和监测的综合能力，包括黄热病和乙型脑炎，并支持发现和应对诸如埃博拉病毒、基孔肯雅热病毒、登革热病毒、寨卡病毒等引起的突发公共卫生事件。进一步整合包括轮状病毒腹泻在内的其他VPDs监测是可行的，而且这有助于维系用于建设和健全GMRLN能力方面的投资。
　　人力和财力方面的长期不足一直是GMRLN面临的挑战。随着GVAP区域性麻疹和风疹消除目标的临近，实验室网络的工作量将会不断增加。实验室网络需要进一步的扩建以满足高质量实验室数据的需求，以支撑麻疹和风疹消除的确认，尤其是在东南亚地区，在缅甸和尼泊尔有2家新建国家级实验室已被提上日程，在印度尼西亚、印度和泰国也将新建至少20家次国家级实验室。为了应对由于人员流动和网络扩建带来的日益增长的培训需求，GMRLN将在所有区域举办研讨会和现场强化培训活动。
　　为加强麻疹和风疹的消除工作，GMRLN将继续开发和评估包括分子生物学方法在内的新型技术，例如RT-PCR以确诊病例。高通量血清学试验方法是用于更高效的人群免疫评估和偏远地区快速病例确诊的即时试验，对该方法的评估证实其可作为潜在的新型工具，有广泛的应用前景，包括二代基因测序应用在内的高级分子生物学技术，应能够提高分子流行病学研究的能力。
　　随着脊髓灰质炎的消灭，越来越多的努力将聚焦于实现区域性麻疹和风疹的消除这一目标上。脊髓灰质炎遗留的工作规划已着手转移脊髓灰质炎资源，用以加强常规免疫服务和消除麻疹与风疹的工作，并保持必要的脊髓灰质炎控制和监测功能。在许多国家，全球脊髓灰质炎实验室网络和全球麻疹和?L疹实验室网络已经合并于同一机构，共享人力资源、管理框架、质量控制体系、技术培训和生物安全操作程序。一个提供实时疾病监控的先进实验室网络取决于脊髓灰质炎消灭体系。因此，保障GMRLN的持续性，并不断强化其建设，应作为脊髓灰质炎遗留工作规划和资源转移中的高度优先工作。
　　翻译：周惠嘉
　　译自MMWR 2016年65卷第17期438-442页
　　原文及参考文献请浏览：
　　http：//www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/pdfs/mm6517a3.pdf