2018老年期痴呆患者家庭照顾者照顾体验的结构方程模型分析

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　　[摘 要]目的：探讨老年期痴呆患者家庭照顾者照顾体验，使用结构方程模型构建并验证照顾者体验模型。方法：选取云南省4所医院349例老年期痴呆患者及其家庭照顾者，以IKramer’s的照顾者适应模型作为理论框架，提出并验证照顾体验结构方程模型，用于分析和模拟被照顾者病情严重程度、照顾者负担和收获、照顾者积极和消极健康结果之间的关系。结果：被照顾者病情严重程度直接正向影响照顾者负担（B=0.51，P /6/view-10691273.htm
　　[关键词] 老年期痴呆；家庭照顾者；照顾体验；结构方程模型
　　中图分类号：R749.16，R473.74文献标识码： 文章编号：1000―6729（2015）005―0336―07
　　doi：10.3969/j.issn.1000―6729.2015.05.007
　　（中国心理卫生杂志，2015，29（5）：336―342.）
　　我国老年期痴呆患者数量至2025年预测将超过1002万，是所有发达国家痴呆患者的总和。现阶段对于老年期痴呆患者尚无有效治疗方法，治疗目的主要在于通过护理尽可能维持患者的认知和社会生活功能，减轻患者精神行为症状¨引。根据一项全国分层多级整群抽样后的入户调查，我国绝大多数老年期痴呆患者（96%）由患者亲属照顾。
　　国内外研究表明老年期痴呆家庭照顾是一项长期而艰巨的任务，常导致照顾者身心损伤。近期国内研究显示超过一半（67.5%）的痴呆照顾者认为自己的身体状况一般或差。痴呆发生后，患者的记忆、语言、思维、定向、计算、理解、认知功能和判断综合等高级神经功能发生紊乱，导致日常生活、工作能力、社会交往能力日渐减退，对照顾者的依赖性增加。常年的照顾给照顾者的身心、情感、社会、经济带来了沉重的负担。照顾者的负担越重，痴呆患者病理行为的出现就越频繁，照顾者送患者去老人院、福利院、精神病院的概率就越高，对社会卫生资源的消耗也就越高。西方国家为减轻照顾者负担开展了许多照顾者支持项目，如美国的老年人家庭照料者支持项目（Na-tional Family Caregiver Suppog Program，NFCSP）、澳大利亚的照顾者支持项目（Carer support pro―grams，CSP）、英国的照顾者信息与支持项目（Carer Information and SuppoA Programme CISP）等，这些项目维护了照顾者的身心健康，降低了老年痴呆患者住院率和医疗费用，保障了患者的生活质量。我国目前尚无类似项目，相关的数据和统计模型将对类似照顾者支持项目的建立提供依据。
　　既往研究提示照顾者负担与被照顾者疾病严重程度有关；而照顾者负担越重，焦虑、抑郁情绪越明。以往研究还发现照顾体验包括了积极和消极两个方面，这些研究提示照顾者体验涉及多因变量、多自变量的复杂关系，而其中的许多变量不是一个标准化测量工具就能直接测量的。如被照顾者病情严重程度这一变量包括了患者的认知障碍、日常生活能力和精神行为症状等，需要使用多个量表测量。与以往研究多使用的传统统计方法相比，结构方程模型分析能更好地处理多个原因、多个结果的关系，并能很好地解决不可直接测量的变量的问题。但目前针对我国老年期痴呆患者家庭照顾者照顾体验结构方程模型分析的研究较少。本研究以Kramer’s的照顾者适应模型（Kram―er’s caregiver adaptation model）作为理论框架，探索被照顾者病情严重程度、照顾者负担和收获、照顾者积极和消极健康结果之间的关系，构建检验我国老年期痴呆患者家庭照顾者照顾体验结构方程模型，期望为我国建立照顾者支持项目提供统计模型及数据依据。
　　1对象与方法
　　1.1对象
　　采用方便取样，2012年10月-2013年12月在云南省2所三甲医院和2所二甲医院选取就诊的老年期痴呆患者及其1位主要家庭照顾者为研究对象。共发放并收回问卷356份，剔除7份不合格问卷，实际有效问卷349份，有效问卷率98.03%。
　　老年期痴呆患者中男175例，女174例；年龄57～95岁，平均年龄（78±8）岁；Alzheimer’s病216例，血管性痴呆74例，混合性痴呆25例，其他类型痴呆34例；轻度期7例，中度期332例，重度期10例。
　　家庭照顾者中男134人，女215人；年龄28～68岁，平均年龄（48±8）岁；汉族266人，其他民族83人；教育程度初中及以下129人，高中110人，大学101人，研究生9人；全职工作141人，兼职工作64人，未工作144人；照顾患者时间l～20年，平均（2.8±1.8）年；225人与患者同住，124人未与患者同住；近三个月每日一般照顾时间约为（6.55±5.11）h；27人表示没有其他人帮助分担照顾任务，322人表示有他人帮助。
　　1.2工具
　　1.2.1日常生活能力量表（Activity of Daily LivingScale，ADL）
　　包括躯体生活自理量表（Physical Self-mainte―nance Scale，PSMS）；工具性日常生活活动量表f Instrumental Activities of Daily Living ScaleIADL）。总分得分范围14～56分，得分越高日常生活对照顾者的依赖越高。   　　1.2.2简明神经精神量表（Neuropsychiatric Inven―tory Questionnaire，NPI-Q）
　　该量表分为病情严重程度分量表和照顾者痛苦程度分量表，对老年期痴呆常见的12个精神行为症状的严重程度，照顾者相应的痛苦度进行评分。本研究仅使用病情严重程度分量表，总分范围0～36分，得分越高越严重。
　　1.2.3简易精神状态检查表（Mini-mental State EX―amination，MMSE）
　　由20个问题共30项组成。每项回答正确计1分，错误或不知道计0分，不适合计9分，拒绝回答或不理解计8分。在积累总分时，8分和9分均按0分计算，总分范围0～30分，得分越低认知障碍越严重。
　　1.2.4 照顾者负担量表（Zarit Caregiver Bur-den Interview，ZBI）
　　共22个条目，包括个人负担（personal strain）和责任负担（role strain）2个维度，每个条目采用0～4分计分，总分范围0～88分，得分越高照顾者负担越重。
　　1.2.5照顾者积极感受量表（Positive Aspects ofCaregiving，PAC）
　　共9个条目，包括自我肯定（self-affirmation）和生活展望（outlook 0n life）2个维度，每个条目采用1～5分计分，总分范围9～45分，得分越高照顾者的积极感受越强。
　　1.2.6抑郁自评问卷（Beck Depression Inventory，BDI）
　　共21个条目，每个条目采用0～3分计分，总分范围0～363分，得分越高抑郁程度越严重。
　　1.2.7生活满意度量表（Satisfaction with LifeScale，SWLS）
　　共5个条目，每个条目采用1～7分计分，总分范围5～35分，得分越高生活满意度越高。
　　1.2.8正性负性情绪量表（Positive and NegativeAffect Scale，PANAS）
　　包括正性情绪量表和负性情绪量表，各由5个条目组成，每个条目采用1～5分计分，总分范围5～25分，得分越高相应的情绪越强。
　　1.3结构方程模型的建立
　　1.3.1变量集
　　根据Kramer’s的照顾者适应模型和文献分析结果，建立变量集。潜变量及其测量变量：①被照顾者病情严重程度，包括日常生活能力、精神行为症状的严重程度和简易精神状态；②照顾者收获，包括自我肯定和生活展望；③照顾者负担，包括个人负担和责任负担；④积极健康结果，包括生活满意度和正性情绪；⑤消极健康结果，包括抑郁和负性情绪。
　　1.3.2模型结构关系假设
　　被照顾者病情严重程度直接正向影响照顾者负担，进而间接正向影响消极健康结果；另一方面，被照顾者病情严重程度直接负向影响照顾者收获，进而间接负向影响积极健康结果；照顾者负担交叉负向影响积极健康结果，而照顾者收获交叉负向影响消极健康结果（图1）。
　　1.4调查方法
　　首先对参与调查医院内5位中级职称以上的医生护士进行培训，制订统一的调查问卷和调查流程，调查10例患者及家属完成调查者之间一致性培训。本研究获得昆士兰科技大学伦理委员和昆明医科大学伦理委员会的审核批准。调查前详细解释研究目的和意义以及患者和家属在参与研究中的权利，在取得家属知情同意后，采用单独面谈的调查方法，使用结构式问卷对患者及家属进行调查和评定。
　　1.5统计方法
　　用EpiData3.0建立数据库，采用双录入检错。采用SPSS 16.0和Amos 17.0进行数据分析。计量资料采用（均数±标准差）表示，组间比较采用独立样本检验和单因素方差分析。采用皮尔逊积差相关（Pearson correlation）分析，并采用结构方程模型对假设模型结构进行检验。
　　2 结果
　　2.1不同特征家庭照顾者负担、收获、抑郁和生活满意度比较
　　不同性别的家庭照顾者Zarit照顾者负担量表总分和抑郁自评问卷总分均有差异，女性得分高于男性；不同教育程度的照顾者生活满意度量表总分差异有统计学意义，受教育程度越高生活满意度越低，而在负担、积极感受和抑郁方面都差异没有统计学意义；不同工作状态的照顾者生活满意度有差异，照顾患者还要全职工作的照顾者最低，有兼职工作者其次，不工作的照顾者最高；是否与患者同住的照顾者在负担、积极感受、抑郁和生活满意度各方面差异均无统计学意义（表1）。
　　2.2研究变量间的相关分析
　　皮尔逊积差相关分析结果显示（表2）：各潜变量对应的测量变量相互之间的相关有统计学意义。被照顾者精神行为症状的严重程度与其他照顾者相关显变量都有相关性。照顾者个人负担和责任负担与照顾者抑郁和负性情绪正相关；个人负担与照顾者生活满意度和正性情绪的相关无统计学意义；责任负担与照顾者生活满意度的相关无统计学意义，和正性情绪的相关虽有统计学意义但相关系数较小。照顾者自我肯定和生活展望与照顾者生活满意度和正性情绪正相关，而与照顾者抑郁和负性情绪负相关，但相关系数较小。
　　2.3结构方程模型的构建与检验
　　运用Amos 17.0中提供的LISREL方法中的最大似然法（Maxium Likehood，MI）进行模型参数估计（图2）。标准化参数估计结果显示：①被照顾者病情严重程度直接正向影响照顾者负担，进而间接正向影响消极健康结果；②被照顾者病情严重程度直接负向影响照顾者收获，进而间接负向影响积极健康结果；③照顾者负担交叉负向影响积极健康结果，但其通径系数绝对值远小于照顾者负担对消极健康结果的通径系数绝对值；④照顾者收获对消极健康结果交叉影响无统计学意义。   　　模型的拟合指数为：x。（38）=161.10，P