2018负压封闭引流联合臀大肌V―Y肌皮瓣转移修复臀部软组织缺损

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　　[摘要]目的：探讨负压封闭引流联合臀上、下动脉穿支臀大肌V-Y肌皮瓣转移修复臀部?组织缺损的临床效果。方法：选取2014年3月-2016年3月于本院住院治疗的36例患者，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组18例。治疗组采用负压封闭引流联合臀上、下动脉穿支臀大肌V-Y肌皮瓣转移修复臀部软组织缺损，对照组采用常规换药联合臀上、下动脉穿支臀大肌V-Y肌皮瓣转移修复。结果：治疗组18例患者皮瓣均完全成活，手术切口均一期愈合，供区不需植皮，皮瓣无坏死；对照组1例出现皮瓣远端部分坏死，经换药后愈合。随访6个月-2年两组均无感染复发病例。治疗组换药次数、抗生素使用天数和住院时间均显著低于对照组（P0.05）。结论：应用负压封闭引流技术联合臀上、下动脉穿支臀大肌V-Y肌皮瓣转移修复臀部软组织缺损，可减少并发症发生，提高治愈率，具有良好临床推广价值。
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　　[关键词]负压封闭引流；软组织缺损；臀部；V-Y肌皮瓣
　　[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）02-0044-03
　　臀部压疮、巨大肿瘤、外伤、Ⅲ度烧伤等造成的软组织缺损在整形修复外科常见，其具有组织层次损失严重，感染重等特点。常规手术方式不同程度存在操作难度大、手术本身损伤大、出血多、修复面积有限、术后伤口易感染愈合不良等缺点。负压封闭引流（vacuum sealingdrainage，VSD）是一种创面和（或）创腔治疗的新技术，主要是将多侧孔引流管采用医用泡沫敷料包裹并裁剪后置于创面，采用半通透性薄膜密闭创面进行负压引流，能有效清除分泌物及坏死组织。臀上、下动脉穿支臀大肌V-Y肌皮瓣具有操作简单，减少手术出血、缩短手术时间、降低手术风险、提高缺损愈合率、减少手术次数、创面一期愈合、不易复发等特点。本研究采用负压封闭引流联合臀上、下动脉穿支臀大肌V-Y肌皮瓣转移治疗臀部软组织缺损取得了良好的效果，现报道如下。
　　1资料和方法
　　1.1临床资料：选取2014年3月-2016年3月于玉林市第一人民医院烧伤整形创面修复外科住院治疗的36例患者，其中男26例，女10例；年龄34～72岁，平均（52.5±8.9）岁；臀骶部压疮26例，臀部皮肤溃疡7例，臀部肿瘤3例；创面面积5cm×10cm～9cm×13cm。纳入标准：①有臀部软组织缺损并伴有皮下组织坏死、感染且向周围扩展形成腔隙或窦道者；②对本研究知情同意者。采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组18例。治疗组：男14例，女4例；年龄34～70岁，平均（52.7±9.2）岁；臀骶部压疮13例，臀部皮肤溃疡4例，臀部肿瘤1例；创面面积：5am×9cm～9cm×12cm。对照组：男12例，女6例；年龄36～72岁，平均（52.3±8.5）岁；臀骶部压疮13例，臀部皮肤溃疡3例，臀部肿瘤2例；创面面积：5cm×10cm～9cm×13cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2手术方法
　　1.2.1治疗组：一期彻底清除死骨、清创，覆盖负压封闭引流材料，待引流物干净后行二期臀大肌肌皮瓣转移术。具体操作：①一期手术：术中扩大切除病灶，开放窦道，感染坏死组织彻底清创后放置负压封闭引流材料，贴半透膜，接通负压检查是否通畅，包扎术区，术后保持负压引流7～14d；②二期手术：通过多普勒血管探测仪在创面周围皮肤表面探测出目标血管，并做好标记，根据创面大小，以标记的动脉穿支为血管蒂，设计合适的带血管蒂臀大肌“V”形皮瓣，切口分别从创面上、下方起延至股骨大转子后方，切口于股骨大转子的后方相交形成带目标血管蒂的“V”形皮瓣，切开皮肤皮下至臀大肌筋膜表面，再切深至臀大肌中层，于臀大肌中层分离形成臀大肌肌皮瓣，在事先定位的标记引导下找到动脉穿支血管，保证穿支血管位于肌皮瓣内，确保血管链完整，保证肌肉与皮瓣不分离，手术分离过程中仔细结扎非目标穿支，目标穿支不必完全暴露。皮瓣推进覆盖创面，在无张力下缝合，供区可直接分层拉拢缝合，在术区及供区下放置硅胶引流管以防止血肿形成。
　　1.2.2对照组：常规清创、换药后行臀大肌肌皮瓣转移术修复。
　　1.2.3术后处理：所有患者术后侧卧位或俯卧位，注意抗感染，使用气垫床并定时翻身，改善局部血液循环，密切观察皮瓣血运情况，加强创面换药，预防切口感染。治疗组引流量少于5ml/d时拔除引流管。
　　1.3统计学分析：所有资料采用SPSS 19.0统计软件进行分析处理，计数资料行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，行t检验。以P0.05），见表1。
　　2.2典型病例：某女，60岁，因外伤后截瘫5年，臀骶部压疮形成6个月入院。压疮大小为9cm×9cm。经术前准备后行清创、彻底切除坏死组织及创缘瘢痕组织，创面覆盖VSD辅料，10d后拆除可见肉芽组织明显生长，创腔变浅，创面缩小，二期手术设计并切取13cm×9cm大小的右臀下动脉穿支臀大肌V-Y肌皮瓣修复创面，术后皮瓣成活，10d后创面一期愈合。见图1。
　　3讨论
　　臀部软组织缺损是整形外科常见病之一，病程长、消耗大，组织长期受压，局部严重营养障碍，造成血液循环不良，从而导致软组织缺血性坏死，形成难愈性创面，尤其Ⅲ度以上压疮、Ⅲ度烧伤及恶性肿瘤等疾病，多合并严重感染，采用传统清创、换药等治疗，疗程长、易复发、疗效差，难以达到满意的治疗效果，加重了患者的痛苦和负担。主要存在以下问题：①臀部创面常伴严重感染，创面深，窦道形成，一次清创不可能彻底解决这一问题；②臀部创面长期受压，导致血供差，水肿明显，皮瓣移植缝合后常出现创面边缘愈合欠佳，且术后易复发。   　　负压封闭引流技术由德国UIm大学附属创伤外科医院的F1ei schmann等首创。该技术将多个侧孔引流管与一透水性好、不阻碍液体与小颗粒通过的医用PVA泡沫包裹，再用通透性粘贴膜封闭引流区使之与外界隔绝，引流管与负压相连形成一个高效的负压封闭引流装置。它可清除坏死组织，促进血液循环、减轻水肿，抑制细菌繁殖，且对创面有机械性牵拉和减轻创伤后免疫抑制作用。现在多用于顽固性感染的治疗，取得了良好的临床效果。
　　臀部创面修复多采用局部皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣移位修复。局部V-Y推进皮瓣是最可靠的修复方法，操作简便。但由于皮下蒂的限制，其推进幅度较小，不能修复较大创面。单侧V-Y皮瓣只能修复直径6～7cm大小的创面。其他方式如臀大肌皮瓣、臀大肌岛状皮瓣等也是臀部缺损修复的可靠修复方法，但由于血管蒂的限制，向内推进的负担也小，难以修复较大缺损，手术损伤大，操作难度高，损害了供瓣侧臀大肌功能，致术后双侧臀部不对称。带臀上、下动脉穿支臀大肌V-Y肌皮瓣修复臀部缺损简化了手术操作，减少了对臀大肌的损害，该皮瓣仅需携带1条含有穿支血管的臀大肌，无需显露血管蒂，术后无蒂扭转导致皮瓣坏死。臀大肌为臀部一宽扁的菱形肌，主要营养为臀上、臀下动脉，臀骶部皮肤穿通支的血管主要起源于臀上、臀下动脉。臀上动脉的穿通支主要分布于臀大肌外上部位，臀下动脉的穿通支主要分布于臀大肌中下及外下部位，臀大肌单侧穿通支血管数量为10～15支，长度3～8cm，其外径为1.0～1.5mm。较大的穿通支血管集中在坐骨旁及臀大肌中央部位，有时可见2条穿通支在肌肉或肌肉深部汇合在一起，这些穿通支血管穿过臀大肌及筋膜直接供应相应部位皮肤血运，并在真皮层互相吻合成网。另，臀部上、中、下3支皮神经，皮神经分支间存在吻合，可保证移位的肌皮瓣有神经支配，对感觉功能有保护作用，克服了切取肌肉所带来的缺点。
　　本?g式有如下优点：①负压封闭引流治疗在感染创面处理上的优势己广泛报道，其可控制感染，营造良好的修复环境；②臀上、下动脉穿支皮瓣解剖简单，参照物明确，操作简便，不损伤主干动脉，不会出现术后蒂扭转导致皮瓣坏死，术后不会造成臀部左右不对称及功能损伤，副作用较小；③肌皮瓣具有良好的填充修复能力，臀部解剖位置特殊，垂直穿支量多且密集，组织松弛度高，该特点正是利用穿支蒂肌皮瓣V-Y推进转移修复的手术基础。但手术过程中也应注意：由于臀上及臀下动脉穿通支血管的穿出区域固定但位置并不恒定，因此术前应用多普勒血流探测仪进行穿支血管定位，找出与缺损最近的穿支位置作为旋转点，穿支血管为血管蒂，臀大肌下分离皮瓣，保证穿支血管位于肌皮瓣内，保证血管链完整，保证肌肉与皮瓣不分离，手术分离过程中仔细结扎非目标穿支。
　　[收稿日期]2017-07-19 [修回日期]2018-01-19
　　编辑/朱婉蓉