2018救治心肌梗死:不仅仅是“装支架”

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　　心脏就像水泵，通过每次搏动将富含氧气和营养的血液通过复杂的血管网络送到身体各个部位。供应心脏自身氧气和营养物质的动脉称为“冠状动脉”。动脉粥样硬化的特点是全身性、进展性的，一旦累及冠状动脉，就称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称“冠心病”。冠心病是大多数发达国家的头号死亡原因，占总死亡人数的50%。
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　　人的冠状动脉分为左冠状动脉和右冠状动脉。右冠状动脉只有一支，供应心脏下壁；左冠状动脉有两个分支，供应心脏的前壁和后壁。就像水垢会堵塞自来水管一样，血液中的杂质（如脂质）也会沉积在冠脉血管壁上形成粥样斑块，进而导致血管狭窄甚至阻塞。当冠状动脉发生轻度狭窄时，病人不一定有症状；当冠状动脉狭窄超过50%时，病人在安静时可能没有症状，运动时则会出现胸闷、胸痛等症状；随着血管狭窄加重，病人在安静时也会出现胸痛；若发生血管闭塞，就会发生心肌梗死。
　　延缓动脉硬化：阻止心梗发生
　　动脉粥样硬化的形成是一个漫长的过程，每个人或多或少都存在动脉硬化的问题。我们的目标不是要把动脉粥样硬化消灭，而是要与它和平共处、让它不继续发展。
　　在导致动脉粥样硬化的危险因素中，有些是无法改变的，如年龄、性别、家族史。随着年龄增长，动脉粥样硬化会加重，老年人发生心肌梗死的概率比年轻人高；男性心肌梗死的发病率比女性高，但女性绝经五年后，心肌梗死的发病率就与男性持平了；父母有早发冠心病病史者，心肌梗死的?l生风险也高。还有些因素是可以改变的，如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟等。过高的血压会损伤血管内皮；高胆固醇血症，尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高，是导致动脉粥样硬化的重要因素；糖尿病与高血压是等危症。值得一提的是，很多人认为心肌梗死只“眷顾”中老年人。其实不是。多年前，我曾治疗过一个年轻病人，年仅23岁就发生了心肌梗死。
　　救治心肌梗死：缩短总缺血时间
　　疑似发生心肌梗死怎么办？正确的做法是立刻拨打急救电话，寻求医务人员的帮助，缩短心肌缺血时间，尽早开通血管，最大限度地保护心肌功能。在心肌梗死的救治中，特别强调“首次医疗接触”，即院外急救，包括救护车上的急救。通常，医生主要从三个方面诊断是不是心肌梗死：一是有无胸痛；二是心电图是否有心肌梗死的特征性表现；三是验血，查心肌坏死指标是否升高，但该指标一般在心肌梗死发生2小时后才会升高。
　　如何打通阻塞的血管？目前主要有两种办法：一是药物溶栓，二是介入治疗（放支架）。溶栓治疗就是将溶栓药通过静脉注入病人体内，把冠状动脉内的血栓溶解掉。溶栓治疗应争分夺秒，因为随着时间的推移，溶栓的益处很快下降，并发症发生率很快上升。介入治疗的时间窗比溶栓治疗长一些，但对医疗技术的要求比溶栓治疗高，且并非所有医院都能做。
　　溶栓与介入结合：疗效更好
　　我国地域辽阔、人口众多，各地的医疗技术水平差异很大。我国每年约有30万人发生心肌梗死，但有条件直接做支架的病人仅有25000人。也就是说，90%的心肌梗死病人无法获得直接的介入治疗。为此，我们团队一直在探索能否将药物溶栓和介入治疗结合起来，挽救更多心肌梗死病人的生命。2011年，我们团队的研究首次证明了心肌梗死病人在溶栓治疗后再做介入治疗是安全有效的。近几年，我们团队的研究又证明：溶栓以后进行介入治疗的，疗效与直接进行介入治疗相当，心肌血流灌注甚至略好于后者。
　　治疗成功的标志：
　　大小血管都要通
　　心肌梗死病人植入冠脉支架后，仅仅开通了阻塞的大血管。如果远端小血管不通，血液流不下去，并不能算治疗成功，因为心肌仍然没有真正获得有效的灌注。所谓心肌的有效灌注，就是大血管要通，小血管也要通。现代介入治疗的理念是以微循环通畅为标准的再灌注理念。我们可以通过微循环靶向给药，经支架向远端注射药物，以达到疏通小血管的目的。也就是说，术前、术中、术后的药物治疗，与介入治疗同等重要。