2018三种根管预备器械的临床应用效果比较

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　　【摘要】目的:对比观察三种根管预备器械的临床应用效果。方法:需行根管治疗的第一磨牙121颗，随机分为M组37例、P组35例、K组38例,三组患牙均采用一次法进行根管治疗。M组：使用Mtwo机用镍钛旋转锉常规法预备根管；P组：使用Protaper手用镍钛锉冠向下法预备根管；K组：使用不锈钢K锉改良逐步后退法预备根管。三组均采用超声治疗仪消毒根管，冷侧压法进行根管充填。结果:根管恰填率M组为93.5%、P组为93.3%、K组为88.4%，M、P组与K组相比， P均＜0.05。根管预备时间M组为（235.6±69.7）s／根、P组为（490.1±123.8）s／根、K组为（568.7±167.4）s／根，M组与P、K组相比，P均＜0.05。根管治疗术后为M、P、K组出现疼痛者分别为2、3、10牙，M、P组与K组相比， P均＜0.05。结论:Mtwo和Protaper预备根管根管成形效果好，根管充填质量高，且术后疼痛发生率低。
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　　【关键词】根管预备；Mtwo机用镍钛旋转锉；Protaper手用镍钛锉；冠向下预备法；改良逐步后退法
　　【中图分类号】R781.05【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）10-0004-02The comparison of clinic effects of three instruments in root canal preparation
　　Sun Qiong1Zhang Zhihong2Liu Kun1
　　【Abstract】Objective:To compare the clinic effects of three instruments in root canal preparation. Methods:one hundred and twenty two first molars with pulpitis or periodontitis were selected, and divided randomised into M group;P group and K group with one-time root canal treatment. M group: Crown-down technique was used in root canal preparation; P group: routine preparation technique was used in root canal preparation;K group: modified step-back technique was used in root canal preparation; All the root canals were sterilized by ultrasonic instruments and obturated with lateral condensation method.The efficiency of preparation、quality of obturation and patients’reaction were analyzed after one-time root canal treatment.Results:correct fill-in in M group was 93.5%; in P group was 93.3%; in K group was 88.4%.The average time of root canal preparation in M group(235.6±69.7s/canal) was significantly （P＜0.05）shorter than in P group(490.1±123.8s/canal) .The rate of pain post operation in M group(4.9%) and P group(7.9%) were lower than K group(23.8%) was significant（P ＜0.05）. Conclusion:root canals can be prepared and obturated effectively in M group and P group with lower pain rates.
　　【Key words】Root canal preparation;rotary Ni-Ti instruments Mtwo; hand-used Ni-Ti ProTaper instrument;Crown-down technique;Modified step-back techniques在根管治疗（RCT）中，根管预备成形是决定RCT成败的关键因素之一，成形能力良好的器械和成熟的预备技术是成功的根管预备的两个必要条件。一直以来，使用不锈钢K锉（以下简称K锉）以逐步后退法预备根管是临床口腔医生的首选。近年来随着镍钛器械的快速发展，大量镍钛器械纷纷问世，其中Protaper手用镍钛锉（以下简称Protaper）是较具代表性的一种，在临床上应用较为广泛。Mtwo机用镍钛旋转锉（以下简称Mtwo）作为一种新型的具有特殊锥度的根管预备器械，正逐渐受到青睐。本研究对比观察了Mtwo、Protaper和K锉的临床应用效果，为临床医生选择合适的根管预备器械提供参考。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料:2009年1月～2010年5月在合肥市口腔医院就诊的需行第一磨牙RCT的患者110例[共121颗患牙（上颌50颗、下颌71颗），276个弯曲根管（根管弯曲度为15°-35°）]，其中男52例、56颗患牙，女58例、65颗患牙，年龄在17-69岁。纳入标准：①患有牙髓炎或根尖周炎的第一磨牙，且至少有一个根管弯曲度在15-35°之间；②患牙有治疗保留的价值；③根尖孔已发育完全且根管通畅；④患者知情同意，配合治疗。排除标准：①患牙扣痛明显，不能用一次法完成RCT；②患有严重全身性或系统性疾病；③患牙无治疗及修复价值。按此标准入选的110例患者随机分为M组37例（41牙）、P组35例（38牙）、K组38例（42牙）。
　　1.2根管预备及充填方法:术前三组患牙拍摄X线片后常规去腐开髓，获得至根管的直线通路，髓腔清理后用10#K锉探查每个根管并通畅根管至15#，此时将反映根管形态的15#K锉从根管中拿出用量角器测量，选择弯曲度在15-35°之间的根管作为研究对象。三组均使用Raypex5根管测量仪结合X线透视的方法来确定工作长度（WL）。M组：Mtwo镍钛根管预备系统(VDW，德国) 0.04/10#，0.05／15#，0.06／20#，0.06／25#依次到达WL，常规法进行根管预备。P组：依次使用Protaper（Dentsply，瑞士）SX、S1、S2、F1、F2冠向下法预备根管。K组：使用K锉(Dentsply，瑞士)逐步后退法进行根管预备至主尖锉（MAF）为25#，之后每增大1号锉，插入根管长度减少1mm，一般后退预备3mm，这期间要用MAF插到原有WL，以维持根管通畅，消除台阶。三组在根管预备过程中均使用EDTA凝胶作为根管润滑剂，每次更换器械前后均用3％次氯酸钠和生理盐水各3ml交替冲洗，在根管预备成形后结合超声治疗仪消毒根管，冷侧压法进行根管充填。充填材料为标准牙胶尖和Cortisomal根充糊剂。三组患牙均采用一次法进行根管治疗，根管充填完毕后，拍摄X线片。以上治疗步骤均由研究者本人完成。
   　　1.3评价指标:由一位放射科医生（不了解分组情况）观察分析治疗前、后的X线片，评价根管充填的效果。评价标准：①好：根管形态为冠方大、根方小的连续锥形，无根管偏移，呈好的锥度和流畅度；②差：根管走向改变，有台阶形成，出现圆柱状或沙漏状根管形态，则为锥度、流畅度差[1]。同时由1位护士椅旁记录根管预备的时间(不包括根管冲洗和更换器械)和术后3d电话回访患者治疗后疼痛情况【评价标准采用疼痛标尺法[2]，在疼痛记录卡上将疼痛分为0～10整数段标尺，患者根据主观感受评分：0为无痛；1～3为轻度疼痛(不适感或轻微痛感)；4～7为中度疼痛(疼痛较重但可耐受，不用服药控制)；8～10为重度疼痛(疼痛不能耐受，需服药控制，或因疼痛、肿胀接受急诊处理)。将中、重度疼痛记为术后疼痛】。
　　1.4统计分析:采用SPSS10.0统计软件处理所得结果，数据比较用配对t检验和χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1根管充填效果：M、P、K组弯曲根管分别为92、89、95根，根管恰填率分别为93.5%、93.3%、88.4%，M、P组与K组根管恰填率相比，P均＜0.05。M组根管超充2个、欠充4个，其余根管好（图1）；P组根管超充3个、欠充3个、形成台阶1个，其余根管好（图2）；K组根管超充3个、欠充8个、形成台阶1个、改变走向2个，其余根管好（图3）。
　　图1M组（a术前片、b术后片）图2P组（a术前片、b术后片）图3K组(a术前片、b术后片)2.2根管预备时间：根管预备时间M组为（235.6±69.7）s／根、P组为（490.1±123.8）s／根、K组为（568.7±167.4）s／根，M组与P、K组相比，P均＜0.05。
　　2.3患者疼痛情况：术后3d M、P、K组出现疼痛者分别为2、3、10牙，M、P组与K组相比， P均＜0.05。
　　3讨论
　　根管预备的目的是在维持根管原有解剖形态的基础上，形成冠方大、根端小、连续锥度的根管形态，以利于牙胶严密的充填根管。根管预备后根管内往往都会残留碎屑和玷污层，根管超声冲洗技术使根管超声仪介导的冲洗液在根管内沿超声锉持续冲洗, 同时产生了空穴和声流效应[3]，能有效地溶解根管内坏死组织，彻底清除根管壁玷污层，使预备后的根管更加清洁，获得高质量的清理效果。本研究中在根充前三组均使用超声治疗仪荡洗根管，从而省略了根管内封药消毒的步骤，减少患者的复诊次数。
　　K锉是临床上使用最为普遍的ISO标准根管预备器械，有着较强的根管切削能力。但对于中重度弯曲（按Schneider[4]弯曲度根管测定法：弯曲度>10°）的根管，由于其缺乏柔韧性，会使根管弯曲处有变直的趋势，且容易造成根管偏移、根管内台阶、根管壁穿孔以及根尖孔敞开等并发症。逐步后退法和转动提拉式的扩锉方法容易产生“活塞效应”，容易导致根尖段的堵塞或是造成RCT后疼痛。
　　镍钛器械的特点是其弹性和抗扭断力是不锈钢K锉的2－3倍，可减小器械在根管内的回复力，有效减少并发症的发生，适用于中重度弯曲根管的预备。尤其是机用镍钛器械，切削效率高，操作时间短。在根管预备时,其独特的设计使之具有较强的牙本质连续切割能力,能沿着阻力最小的方向进入根管,较好地保持了原根管的走向。Protaper包括3支成形锉（SX、S1、S2）和3支完成锉(F1、F2、F3)。其设计独特：①微凸的三角形横截面可以减少器械与牙本质的接触面积；刃部全长连续变化的螺矩与螺旋角使其在有更大切削力的同时防止器械卡入根管内，减少应力集中和降低器械分离的风险。②改良导向尖的设计使得器械在顺着根管形态深入时不损伤根管侧壁。③切削刃部的锥度为多样可变且逐渐增加，能有效改变器械的弹性及切割率，减少为达到工作长度所需的进出动作。④预备根管时采用冠向下预备法，在使用3支成形锉后使得根管的冠1／3和中1／3敞开，方便根管冲洗液的渗透以及去除大部分感染物质；此时再使用3支完成锉预备根尖区，从而减少了将牙本质碎屑推出根尖孔，避免术后疼痛的发生。
　　Mtwo包括0.04／10#、0.05／15#、0.06／20#、0.06／25#、0.04／30# 、0.04／35#及0.04／40#等多根锉，还附加了0.07／25#锉。常规使用前4根锉就可以完成一个根管的预备，缩短了操作时间。与其他镍钛器械不同的是： Mtwo是唯一采用常规法预备根管的器械，即要求每根锉都到达根尖部，由于每根锉从尖端到杆部的锥度变化，使得根管全长得到充分预备，易于掌握，简化了根尖段预备的难度，根管上段敞开，同时根尖部又保持比较缩窄，便于根管充填。Mtwo的设计特点：①横截面成“S”形切端，与根管壁成最小接触面，且与根管壁之间有较大空隙以利于牙本质碎屑排出从而减小了器械在根管内卡住的风险。②两个有效的切割边缘提高了切割效率，并使器械非常容易进入根管。③刃部全长有连续变化的螺矩和螺角，有利于牙本质碎屑自根管口排出，减少碎屑阻塞根管或被推出根尖孔的危险。
　　本观察结果显示，三种根管预备器械各有优势，Mtwo根管成形效果好，术后反应小，操作时间短，减少术者的操作疲劳和患者的张口时间，但对术者的临床操作要求严格，所需设备和耗材成本高；Protaper根管成形效果较佳，术后反应小，操作时间介于两者之间；K锉操作简单，成本较低，但在预备弯曲根管时弊端较多，适合轻度弯曲或直根管的预备。本研究评价根管预备和充填效果主要依靠医师的临床经验，结合X线片对其锥度、流畅度进行定性分析，尚缺乏精确的定量指标。临床上使用二维的X线片来评价根管的预备和充填效果存在局限性，随着口腔CT技术的应用和普及，对根管预备和充填质量的评价将会提高精确性和灵敏度。
　　参考文献
　　[1]About-Rass M, Jastrab RJ．The use of rotary instruments as auxiliary aids to root canal preparation of molars[J]. Endod,1982,8（2）：78-82
　　[2]Ehrmann EH，Messer H H，Adams G G．The relationship of intracanal medicaments to postoperative pain in endodontics[J].Int Endod J，2003，36(12)：868-875
　　[3]贺慧霞, 刘鲁川. 根管治疗术一次法的根管消毒研究[J]. 牙体牙髓牙周病学杂志, 2001,11(3):204
　　[4]Schneider SW. A comparison of canal preparation in straight and curved root canals[J].Oral Surg,1971,32(3): 271-275