20184例ERCP下支架治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄的护理

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　　【摘要】目的：胆道并发症是肝移植术后常见的并发症，严重影响肝移植患者的生存率和生活质量。其中胆管吻合口狭窄是临床上常见的胆道并发症且处理起来较为困难,课题拟进一步明晰认识ERCP下胆道支架治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄的临床观察与护理并确立早期防治护理措施。方法：①对象：武警总医院移植研究所2009-01/2011-02完成的4例ERCP下胆道支架治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄患者中，术后发生出血4例，胰腺炎1 例，回顾分析患者的临床资料。结果：4例肝移植术后胆管吻合口狭窄患者均通过ERCP置入胆道支架术，通过有效的治疗及护理措施顺利治愈；结论：通过对4例术后患者的护理进行分析及总结,认为密切观察患者生命体征、呕吐物、大便颜色、淀粉酶、脂肪酶及术区渗血情况,早期发现并及时处理,积极预防感染、胰腺炎、止血等治疗,是减少术后并发症的关键。
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　　【关键词】置入胆道支架;并发症;护理
　　【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）10-0261-01作为治疗终末期肝病的惟一有效方法, 随着其治疗效果的不断提高, 已为西方发达国家列为标准手术,在国内也得到越来越多的临床医师及病人的认可。原发疾病的复发、排斥反应及移植后并发症是影响病人长期存活的重要因素。随着移植适应证的改变和移植技术的进步, 胆道并发症日渐成为肝脏移植的重要问题, 肝移植后胆道并发症的发生率为20% ~30%［1］,病死率约为1%~5%［2］。 胆道并发症是肝移植后重要的致死性原因。胆道并发症常见的有胆漏/瘘、胆管吻合口狭窄、胆泥形成、胆结石、胆管炎等。T 管造影、经皮胆管造影术、MRCP、ERCP 和外科治疗是肝移植术后胆道并发症常用的诊断治疗方法［1］。其中胆管吻合口狭窄是临床上常见的胆道并发症且处理起来较为困难, 我科自2009 年1 月至2011 年2月间对4 例原位肝移植术后胆管吻合口狭窄患者行ERCP下胆道支架置入术, 取得良好的效果, 现将护理体会报告如下。
　　1临床资料
　　本组4例原位肝移植术后胆管吻合口狭窄患者, 均为男性。年龄46～60岁。4例患者均完善相关检查行（胆管造影检查）结果证实发生（胆管吻合口狭窄）。发现胆管狭窄时间分别为术后8个月至5年, 治疗前患者均伴有不同程度的肝功能异常、发热、黄疸、皮肤瘙痒等症状。均在ERCP下行胆道支架治疗。术后2例患者因十二指肠乳头开口处小量持续向外渗血,导致患者上消化道出血，呕吐咖啡色胃内容物、解暗红色稀便。再次在内镜下行银夹止血，反复肾上腺素盐水冲洗，观察10分钟后无出血。2例术后出现黑便。均给予吸氧、心电监护，密切监测血常规、淀粉酶、脂肪酶、肝肾功能变化情况。预防胰腺炎止血（云南白药、血凝酶、止血敏、生长抑素）治疗、输血（红细胞悬液400ml）、抑酸（奥美拉唑钠）、抗感染（头孢米诺钠）、止吐补液营养支持（托烷司琼、氨基酸、脂肪乳）、继保肝降酶、利胆退黄治疗。
　　2治疗方法
　　 采用电子十二指肠镜、乳头切开刀、导丝、胆道扩张导管、塑料内支架等内镜配件。术前常规准备，予吸氧、心电监护。常规行ERCP，选择性胆道插管，了解胆管狭窄部位、狭窄程度、有无胆漏以及肝内胆管情况。置入导丝，狭窄严重时可先置介入用超滑导丝，导丝顺利通过狭窄部位后，行乳头切开，予胆道扩张导管行胆道扩张，沿导丝置入塑料内支架(根据狭窄情况选择内径8.5F~10F)。术后监测血尿淀粉酶、血常规、肝功能，观察肝功能变化情况，及时再次行ERCP 了解内支架有无脱落、移位及堵塞。一般支架置入6月黄疸消退后拔管，随访过程中若发现支架堵塞，胆道不通畅，则需换管［3］。
　　3术后护理
　　3.1监测生命体征变化情况:因手术操作刺激与胆道潜在感染等,术后常出现发热, 此时我们在护理上加强床旁巡视，密切观察患者生命体征、呕吐物、大便颜色及有无其他腹部体征, 一旦发现病人有腹膜刺激症状、呕吐、大便颜色异常, 立即向医生报告, 及早发现胰腺炎、胆瘘、出血等并发症。
　　3.2卧床休息:嘱患者术后卧床休息12～24 h, 病情稳定后可离床活动。 卧床期间给予患者压疮危险度评分、跌倒高危评分，根据评分给予对症护理，预防压疮、跌倒的发生。暂给予禁食、水, 急查血尿淀粉酶，遵医嘱给予抑酸、抑酶、抗炎、止吐补液、保肝降酶、利胆退黄治疗。 术后次日复查淀粉酶，脂肪酶正常后，给予患者饮食指导：宜温凉饮食，少食多餐, 每餐不宜过饱, 可进高热量、高蛋白、高维生素饮食, 忌油腻、辛辣食物。
　　3.3疼痛护理:术后因胆管相应扩张, 可引起肝区疼痛与腹部不适, 在排除胰腺炎、胆道出血、胆瘘等并发症引起的疼痛后。我们根据世界卫生组织疼痛分级标准［4］，给予患者的疼痛进行评估，3例患者为1级，我们给予患者讲解引起疼痛的原因, 并帮助患者选取舒适体位或听轻音乐、选择喜欢的书籍、报刊等转移注意力的方法减轻疼痛与不适, 通常经过1～2 天的时间适应很快能够缓解或消除不适。其中1例患者，疼痛级别为3级，遵医嘱给予弱阿片类止痛药物对症处理后疼痛缓解。
　　3.4心理护理:由于患者均曾接受肝移植手术, 对所患胆道并发症有较重的心理负担, 对胆道支架置入的效果缺乏信心, 担心治疗失败。因此, 我们医护人员主动向患者讲解胆道支架置入治疗的手术过程,以及术后可能出现的症状、饮食要求、治疗方案等情况, 促使患者消除恐惧、焦虑的心理, 树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗护理。同时给予患者健康教育：进行深呼吸放松训练、想象放松训练［5］，使患者身心放松。
　　3.5并发症的观察
　　3.5.1置入支架术后早期并发胰腺炎,术后应密切观察患者腹部体征及淀粉酶、脂肪酶变化情况, 一旦发现患者有腹痛、腹泻、淀粉酶、脂肪酶升高, 应立即告知医生。本组1 例患者出现胰腺炎,嘱其禁食、水，并讲解禁食、水的重要性及原理。 及时给予生长抑素持续泵入、抑酸、抑酶、抗炎、止泻补液营养支持治疗, 1天后复查淀粉酶、脂肪酶有所降低，2天后恢复正常。
　　3.5.2置入支架术后并发上消化道出血，在操作中动作应轻柔, 避免暴力操作, 以免造成胆道内出血, 术后应密切观察腹部伤口敷料及呕吐物、大便颜色及量、血常规变化情况，一旦发现不正常，应嘱患者保留排泄物，报告医生，并急时送检。本组2例患者出现黑便、2例患者术后出现呕吐咖啡色胃内容物、解暗红色稀便。2例出现黑便患者给予止血、抗炎、营养支持保守治疗，加强巡视，监测生命体征变化。嘱患者便后暂不冲掉，医护人员观察大便颜色、性质、量，给予对应处理。2天后大便颜色恢复正常，复查血常规、粪便潜血正常。2例呕血患者查体发现腹部压痛明显。急查血常规、血淀粉酶均不正常，给予止血治疗效果不佳，及时行镜下止血治疗。术后给予心电监护、吸氧、止血、输血、抑酸、抗感染、止吐补液治疗，患者3天后血常规、便潜血均恢复正常。
　　3.5.3因置入胆道支架术后患者出现胰腺炎、出血, 易致感染，且患者长期服用免疫抑制剂身体抵抗力低下, 更易致感染。术后我们密切观察患者生命体征及血常规变化情况。本组1例患者出现体温升高，体温超过39度，立即报告医生，给予急查血培养、抗感染、降温、营养支持治疗。患者高热期间，我们护理上注意保暖，保持床单位清洁干燥，做好生活护理，防止褥疮发生。及时评估患者退热效果，2日后体温逐渐恢复正常。
　　4结果
　　通过对4例胆管吻合口狭窄患者行胆道支架治疗术后的护理进行分析、总结，使我们熟悉了胆道支架治疗术后并发症的预防与处理方法，认识到预防并发症的重要性，使患者顺利康复出院，提高了护理质量。参考文献
　　[1]李启勇，李兆申.ERCP在肝移植后胆道并发症诊治中的应用［J］.中华肝胆外科杂志，2004，10（11）：787-789
　　[2]王翔，范志宁，蒋国斌等.肝移植术后胆管狭窄的内镜治疗［J］.中国现代医药杂志，2007 ，9 （12） ：31-32
　　[3]李晓丹，王翔，范志宁.内镜下双支架治疗肝移植术后胆管狭窄［J］.中国医疗器械信息［J］.2009，15（12）：22-24
　　[4]殷磊，于艳秋等. 护理学基础［M］. 2005：160-161
　　[5]陈素坤，周英.临床护理心理学［M］. 2007：330-331