2018延吉社区卫生服务中心对居家临终关怀的策略探讨
临终关怀是有完整照顾方案的一种特殊服务，为临终患者及家属提供缓解性及支持性的照顾。世界卫生组织提出临终关怀的6条标准：①肯定生命、认同死亡是一种自然的历程；②不加速和延长死亡；③尽可能减轻痛苦及其他身体不适症状；④支持患者，使他在死亡前能有很好的生活质量；⑤给予心理、社会及灵性照顾；⑥支持患者家属，使他们在亲人的疾病期及去世悲伤期中作出适当的调整。2013年，本中心组建临终关怀（舒缓疗护）服务团队，包括医生1名，护士2名，预防保健人员2名，进行居家临终关怀。服务对象是贫困的晚期癌症患者及其家属。主要服务内容为镇痛治疗、护理照顾、心理辅导、家属教育、哀伤辅导、宁养知识宣教等。居家临终关怀不同于医院病房临终关怀，易被患者接受。受观念的影响，患者和家属更能接受临终阶段在家中，在熟悉的环境，家人的悉心照料下，能更好的面对死亡。本中心截至2013年12月31日，共对36例患者进行居家临终关怀，本文探讨临终关怀患者及家属对死亡观的看法，对临终关怀的了解度，以及患者和家属所希望得到的服务。
对象与方法
对象
研究对象分为居家临终关怀患者的家属（家属组）87人和患者组36例。患者组中乳腺癌16例，肺癌10例，结直肠癌7例（2例分别伴肝转移和肺转移），肝癌3例，男11例，女25例，平均年龄（75.37.1）岁，经两级及以上医疗机构诊断，卡式评分（Kaynofsky performance status，KPS）50分。
方法
患者家属的临终关怀干预及对死亡认识的测评
临终关怀服务团队对家属组进行心理辅导教育、哀伤辅导、宁养知识宣教。在知情同意下，于干预前调查家属组对死亡的看法，分为：①恐惧害怕；②拒绝回避；③接受。干预3个月后，再次调查对死亡的看法。
问卷调查
自行设计调查问卷，对两组进行调查，内容包括对临终关怀（8项内容）的知晓度（分值范围0～10分，0分为不知晓，10分为完全知晓）、知晓途径和最需解决的问题。
临终关怀所涉及的问题
在居家临终关怀时，开展镇痛治疗，护理照顾，心理辅导，家属教育，哀伤辅导，宁养知识宣教等。在团队服务过程中，患者和家属提出需要解决的问题。
统计学处理
采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
干预对死亡认识的影响
干预3个月后，患者组死亡10例。在知情同意情况下测评家属组干预前（87人）和干预3个月后（54人）对死亡的认识。结果显示，家属组对死亡恐惧的认识从干预前的65.52%下降到干预后的27.78%，差异有统计学意义（P0.01），接受程度从18.39%增加到51.85%，差异有统计学意义（P0.01），拒绝回避死亡者有所增加（16.09%比20.37%，P0.05），表1）。
问卷调查
共发放123份问卷调查（家属组87份，患者组36份），所有被调查者对临终关怀8项内容的知晓度均值为（7.472.11）分。知晓途径来自街道或医院、医疗卫生服务站宣传（橱窗和宣传，健康教育等）占39.00%，媒体占23.00%，网络占19.00%，综合医院占11.00%，亲友间传递的信息占8.00%。临终关怀最需解决的问题中，需求镇痛占67.62%，医学支持占24.00%，心理支持占7.40%，创伤性过度治疗及化疗占0.98%。
居家临终关怀所涉及的问题
在居家临终关怀团队服务中，患者组与家属提出需要随时随地提供临终关怀服务的占58.00%，患者有些未了心愿、希望临终关怀工作团队来解决的占47.00%，患者对于能有宗教协会参与居家临终关怀的需求占33.00%，家属对临终患者在临终阶段营养问题的需求占65.00%。
讨论
临床判断疾病末期，或意外伤害导致进入不可逆性生命末期，至临床死亡的这段时间视为临终期。患者要求镇痛治疗，患者本人和（或）家属常主动接受居家式临终关怀服务，社区居家临终关怀受到患者的欢迎。患者在熟悉的环境中更能享受到家人、朋友温馨的亲情和家人无微不至的照顾。在居家环境中，患者更能感受到家属的爱，同时更能接受临终关怀团队给予的心理疏导。临终关怀是现今老年社会重视的问题，需要社会参与和国家政策扶持，使整个社会提升尊老、敬老的氛围。同时，作为在社区工作并深入居家参与临终关怀的工作人员认识到人员培训不是临时性，而需要从教学开始规范培训，从最基本的理论开始，使之成为一门学科，这样才会使临终患者有扎实的依托。
本调查显示，居家临终关怀可为家属提供心理支持，帮助家属减轻精神压力，将精神心理和灵性的关怀融为一体，帮助家属正确对待患者的死亡过程，提供哀伤辅导，重建新的生活模式，对患者家庭提供全方位照顾。经过3个月的团队式服务，家属的死亡观得到正面疏导，说明居家临终关怀对家庭成员有利。同时显示，社区居民通过街道和社区医院及医疗站点获得信息是最便捷、迅速的途径。居家临终关怀有其薄弱之处，患者和家属对于能提供24 h服务给予希望，这是机构服务难以完成、也是居家临终关怀不能达到的目标。本调查显示本市居民30%以上有宗教信仰，参与社会团体和宗教协会，使患者获得身心平安，有利于患者；47%的患者有未了心愿，这需要社会、社区的大力协助。因此，需要深入社区，开展宣教活动，推动宁养理念，合作推动对晚期癌症患者的积极照顾。
居家临终关怀的团队模式能更贴近癌症患者身心，充分体现对晚期癌症患者的五全（全人、全队、全家、全程、全社区）照顾，对生命的尊重和对生命全程的介入照顾。该服务模式得到贫困家庭及大多数老年患者的强烈需求，同时能减轻患者家属的精神压力和经济负担，也可解决晚期癌症患者对机构的临终需求压力，即可整合医疗资源，减少费用支出，利国利民，是现今比较理想的临终关怀模式。实践证明，居家临终关怀是临终关怀的重要组成部分，是社会一种新型的关怀模式，已得到患者和家属的好评，赢得了社会的支持。
参考文献
唐跃中， 陈雯. 康健社区卫生服务中心临终关怀服务回顾. 上海医药， 2013， 34（18）： 49-51.
施永兴， 王光荣. 缓和医学理论与生命关怀实践. 上海： 上海科学普及出版社， 2009： 196-198.
施永兴， 王光荣. 中国城市临终关怀服务现状与政策研究. 上海 ：上海科技教育出版社， 2010： 30.
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