2018肱三头肌两侧开窗入路治疗高原地区儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折
【摘要】 目的：探讨经肱三头肌两侧开窗入路手术治疗高原地区儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折的疗效。方法：对15例儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折采用肱三头肌两侧开窗入路切开复位克氏针内外交叉内固定。结果：随访3～12个月，肘关节功能恢复良好，按照Flynns评价标准评定：优11例，良3例，可1例。结论：肱三头肌两侧开窗入路治疗儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折具有损伤少，保留了伸肘装置的完整，很好地暴露了骨折端及尺神经，有利于骨折端的复位和克氏针固定，有效地避免了医源性神经损伤，能早期进行关节功能锻炼，后期肘关节功能恢复好，值得推广。 【关键词】 肱三头肌两侧开窗入路； 高原地区； 肱骨髁上GartlandⅢ型骨折； 效果 中图分类号 R683 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）1-0003-03 【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of the brachial triceps fenestration approach in the treatment of humeral supracondylar fracture of Gartland type Ⅲ.Method：15 cases of children humeral supracondylar fracture Gartland type Ⅲ by bilateral triceps window approach，open reduction and Kirschner wire internal and external and internal fixation with crossed.Result：Follow up for 3 to 12 months，the elbow joint function recovered well，according to the Flynns evaluation criteria：excellent 11 cases，good in 3 cases，fair in 1 case.Conclusion：Triceps side window into the road for the treatment of humeral supracondylar fracture Gartland type Ⅲ with less damage，retained the extensor elbow device complete，well exposed end of the ulnar nerve and fracture，fracture to end the reduction and Kirschner wire fixation，effectively avoid iatrogenic nerve injury，early functional exercise and late elbow joint functional recovery is good，is worthy of promotion. 【Key words】 Triceps bilateral fenestration approach； Plateau region； Supracondylar fracture of Gartland type Ⅲ； Effect First-authors address：The Peoples Hospital in Gaoyao District of Zhaoqing City，Zhaoqing 526040，China doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.1.002 肱骨髁上骨折是儿童常见的骨折类型，发生率占肘部骨折之首，多发生于3～10岁儿童，其中又以5～8岁最为多见，其每年的发病率为177.3/100000。该处发生骨折有其内在因素，由于肱骨髁上前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，以及肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25～40前倾角，故该处易发生断裂骨折。如处理不当，可致前臂骨筋膜室综合征，导致Vokmans挛缩、肘内翻畸形、肘关节功能障碍及神经损伤等并发症。西藏自治区属于高原地区，地势险要，大部分山区保护设施不完善，大部分家庭中普遍养育多个孩子，对孩子缺乏全面的照顾，这些因素导致西藏自治区儿童肱骨髁上骨折发病率明显高于其他地区。而西藏自治区属于边疆地区，医疗设备水平相对落后。针对高原地区儿童肱骨髁上骨折的高发，选择操作简单，设备要求低，效果良好的治疗方法具有重要的意义。2014年7月-2015年5月西藏自治区林芝市人民医院外科采用肱三头肌两侧开窗入路手术治疗儿童肱骨髁上骨折GartlandⅢ型骨折15例，术后疗效满意，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组15例患者，男11例，女4例；年龄4～9岁，平均6岁。均为跌落伤，左侧10例，右侧5例，均为闭合性骨折。骨折分型：伸直尺偏型9例，伸直桡偏型6例。无合并上肢循环障碍及神经功能异常者，伤后至手术时间6～10 h。 1.2 手术方法 采用气管插管全麻，于患肢近端绑气囊止血带，患儿患肢置于胸前。取肘后正中切口，切开皮肤及皮下组织，在皮下组织向两侧潜行分离皮瓣至肘关节两侧。内侧游离尺神经，牵开加以保护，对尺神经进行原位减压，并在关闭切口时仍将其置于原位。从肱三头肌两侧间隙钝性分开至肱骨及两侧肱骨髁，并暴露骨折端，直视下进行骨折分步复位。选用2或3枚直径1.5 mm的克氏针从骨折远端两髁交叉钻入斜行穿过骨折线，直视下从近端肱骨对侧骨皮质穿出约2 mm，针尾埋于皮下。C臂机透视确认骨折复位良好及肘关节稳定，放置引流管后关闭切口。 1.3 术后处理 所有病例术后均不进行石膏托固定；术后24 h拔除伤口引流管；术后3 d内恰当制动，鼓励伤肢进行主动肌肉等长收缩锻炼，嘱家长对伤肢进行肌肉按摩；术后第4天开始进行主动及被动肘关节屈伸锻炼。 2 结果 15例术后伤口均一期愈合，无伤口感染、神经损伤及血管损伤等并发症。术后随访3～12个月，所有骨折均顺利愈合。肘关节功能恢复良好，按照Flynns评价标准评定：优11例，良3例，可1例。 3 讨论 儿童肱骨髁上骨折手术入路有多种选择，包括内、外侧、前侧和后侧入路等。就不同的入路而言，各有优点，但是也有一定的局限性。该病症具有较多的并发症，可能会导致原发性血管神经损伤或继发血管神经损伤，给儿童的正常活动和生活带来较大的障碍，在影响患儿日常生活、学习的同时也造成一定的心理痛苦。其中最常见的医源性血管神经损伤是尺神经的损伤，多发生于手术切口选择不当，尺神经暴露不充分而导致手术中误伤尺神经或在闭合复位经皮穿针固定时，克氏针进针点选择错误导致克氏针刺伤尺神经，甚至克氏针头割断尺神经，也有学者报道由于克氏针位置的不当，术后克氏针尾长期刺激尺神经导致手的功能障碍。对于儿童肱骨髁上骨折切开复位内固定而言，理想的手术入路应该是越简单越好，损伤越少越好，既要充分暴露肱骨远端骨折端，解剖复位骨折端，稳固的固定，又要尽可能减少软组织、周围血管神经以及伸肘装置的破坏。传统肘后三头肌舌形瓣切断入路操作简单、暴露充分，但出血多，术时延长，破坏了伸肘装置，近年有逐渐被弃用倾向。Muhldorfer-Fodor等报道了治疗肱骨髁上骨折的一种改良后侧入路，即传统后侧正中切口，但不离断肱三头肌的远端，保持其完整性，从肱三头肌两侧开窗入路。本组15例患者使用肱三头肌两侧开窗入路，均取得良好的治疗效果。该入路能直视下显露尺神经，恰当游离尺神经后将其向内侧牵开，充分保护了尺神经，完全避免了术中克氏针头刺伤尺神经的可能。肱骨远端内侧髁显露充分，进行克氏针内固定时可以根据尺神经的位置调整克氏针的进针、出针方向，明显减低术后克氏针对尺神经的刺激而导致的并发症。沿肱三头肌内外侧间隙显露肱骨远端内外侧髁，保持了肱三头肌的完整性，出血少，创伤小，对肘关节的伸肘装置破坏小，不影响肘关节的伸屈功能和伸肘肌肉力量，术后无需进行石膏托外固定，可早期进行肘关节功能锻炼，减少了肘关节骨化性肌炎及关节僵硬等并发症的发生。 儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折是一种严重移位的骨折，骨折断端移位可以发生在三维空间，即矢状面上的前后移位、冠状面上的侧方移位和水平面上的旋转移位。手术治疗的核心内容是使骨折达到解剖复位，否则远期容易导致创伤性关节炎、肘内翻畸形等并发症，后果严重。由于骨折断端存在三维空间的移位，复位有一定的难度。胡飞等认为先纠正侧方移位后纠正前后移位的顺序进行复位，则容易取得解剖复位。笔者的经验是复位要有一定的技巧，不要追求一步到位，应该采取分步复位的方式进行复位。肱三头肌两侧开窗暴露肱骨内外侧髁后，先复位外侧髁的侧方移位，当外侧髁侧方移位得到一定的纠正后，用克氏针从外侧髁沿骨折近端打入临时固定作为支点。当支点确定后，复位内侧髁的侧方移位、前后移位及旋转移位，当内侧髁复位达到要求后用一枚直径为1.5 mm的克氏针从内侧髁斜行打入骨折近端，克氏针头从骨折近端外侧皮质穿出。取出外侧髁临时固定克氏针，以内侧髁克氏针为支点复位外侧髁并调整内侧髁的位置，用一枚直径为1.5 mm的克氏针从外侧髁交叉固定骨折端。完成复位后，C臂机透视骨折端的正侧斜位，达到以下标准认为复位良好：（1）在正位片上，恢复Baumann角（10）；（2）在斜位片上，看到内侧髁和外侧髁恢复；（3）在侧位片上，AHL通过肱骨小头中部。 使用克氏针固定儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折已经普遍达成共识，但是目前克氏针的放置方式存在很多的争议，部分学者认为应该内外侧交叉置针，固定强度大，另外一部分学者则认为交叉置针容易导致尺神经的损伤，应该从外侧成角度置针。Larson等的研究表明3枚外侧克氏针固定与2枚内外侧克氏针固定具有同样的抗扭转力。Zionts等和Lee等的生物力学研究表明内外侧交叉置针技术比单纯外侧置针技术具有更强的稳定性，术后骨折端不容易移位。笔者认为应该采用内外侧交叉置针的方式，这样可以达到最强的固定。由于我们术中暴露了尺神经，在内侧置针时，可以直视下选择进针点避开尺神经，有效地防止了术后尺神经并发症的出现。有研究发现术中应用克氏针固定后，如果旋转稳定，术后一般也稳定。在内外侧交叉置针成功后，在C臂机透视下旋转肘关节以判断其稳定性，决定是否需要使用第三根克氏针。如果需要使用第三根克氏针，笔者认为应该从外侧置针并且和外侧第一根克氏针形成一定的角度，这样的好处是能最大限度增强其稳定性。 肱三头肌两侧开窗入路治疗儿童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折具有操作简单，设备要求低，损伤少，保留了伸肘装置的完整，很好地暴露了骨折端及尺神经，有利于骨折端的复位和克氏针固定，有效地避免了医源性神经损伤，能早期进行关节功能锻炼，后期肘关节功能恢复好，具有明显的优势，尤其适合医疗水平相对落后的边远地区及高原地区，值得推广。 参考文献 辛彦生，杨建忠，陈文学，等.儿童难复性肱骨髁上骨折牵引与手术治疗的疗效分析.中外医学研究，2014，12（5）：142-143. Ladenhaf H，Schaffert M，Bauer J.The displaced supracondylar humerus fracture：indicatiaons for surgery and surgical options：a 2014 update.Curr Opin Pediatr，2014，26（1）：64-69.
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