2018闭合复位克氏针经皮内固定结合外固定器治疗桡骨远端粉碎性骨折临
桡骨远端骨折是指发生于旋前方肌近侧缘以远的骨折，约占全身骨折的1/6，也是上肢最常见的骨折，其中50%为关节内骨折。目前治疗桡骨远端骨折仍以传统的手法复位、石膏外固定居多，此方法对桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定是很难做到关节面良好的对位和稳定的固定，进而造成桡腕及桡尺关节骨性创伤性关节炎。近年来，随着科学技术的发展和人们对腕部生物力学及解剖知识的增多，内固定技术也随着有了新的进展。笔者所在科室自2010年5月以来，应用闭合复位、克氏针经皮内固定结合外固定器治疗桡骨远端粉碎性骨折103例，取得了较为满意的疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2010年5月-2013年6月笔者所在医院收治的103例桡骨远端粉碎性骨折，均为闭合性损伤。其中男76例，女27例；年龄32～76岁，平均（46±7）岁，其中40岁以上男性70例。病程0.5 h～2周，平均（2.5±0.5）d，手术时间为伤后3～5 d。其中伸直型92例，屈曲型11例。按照AO分型，A3型15例，B型50例，C型38例。所有患者满足以下条件：桡骨远端骨折后在X线正位片上可出现远折端向桡侧移位，为近折端嵌插，累及关节内的骨折呈粉碎性，可向背侧或掌侧分别移位，原始背侧角减少到5°～15°，甚至消失；短缩>5 mm的关节内骨折。 1.2 方法 首先完善术前检查，排除手术禁忌证，如，严重的糖尿病、皮肤病、感染性疾病、骨质疏松和伴有精神疾患的，以及治疗依从性差的患者。 本次手术外固定支架选用桡骨远端外固定器（张家港市悦来医疗器械有限公司生产）。手术过程：臂丛麻醉成功后，术者首先用手术描记笔在肢体表面，描画出第二掌骨轮廓、桡神经支走行方向，同时把桡骨骨折线在体表上尽量细致描绘，以作为术中参考标志。手术区域常规消毒、铺无菌巾。首先由两助手拔伸牵引，术者运用折顶成角、端提挤按等手法，借助软组织的牵拉，使骨折得到满意的复位，C型臂透视检查确认复位后，保持腕关节掌屈、无偏位，术者用一枚1.5 mm、一枚2.0 mm的克氏针分别自桡骨茎实桡侧的最远点和最高点交叉斜行固定于近端对侧皮质，注意避开肌腱，克氏针屈弯剪断留于皮外。然后于第二掌骨头部近端1 cm处，其桡背缘作一1 cm的皮肤切口，分离软组织至掌骨皮质，避开指伸肌腱，安装软组织保护套管，与掌侧约呈45°角且垂直于掌骨纵轴，置入第一枚掌骨固定针，于第二掌骨基底部的远侧、距第一枚固定针约2 cm处，平行置入第二枚掌骨固定针。在桡骨的桡骨侧缘，拇长展肌的近侧，于拇长展肌与桡侧腕短伸肌之间，作长约1 cm的两个皮肤切口，间距在2～2.5 cm，钝性分离软组织至桡骨皮质，安装软组织保护套管，与桡骨掌侧约呈45°角且垂直于桡骨纵轴，置入第一枚桡骨固定针，同法平行置入第二枚桡骨固定针。四枚固定针的进针深度以刚突破对皮质为宜，一定注意不要过长，防止损伤对侧。缝合固定针处的皮肤切口，克氏针屈弯剪断置于皮下，酒精棉球保护，以防压迫皮肤，引起针眼处皮肤坏死，导致感染，依次旋转固定针夹具及连接杆固定，无菌包扎。屈肘90°、前臂中立位悬吊于前胸术毕。 术后拍片复查做手术前后对比，了解手术复位等情况（图1、图2），积极指导功能训练，注意观察肿胀与血运的变化。术后1周换药，观察针道变化及固定针的松紧度。及时调整，如无异常变化，可安排患者出院。术后12 d来院拆除固定针处的皮肤缝线，术后4周拍X线片复查。根据骨折愈合情况，确定是否取出留于皮外之克氏针；同时调整腕关节固定角度，可根据骨折复位后的稳定程度及愈合情况，适当减少掌屈与尺偏，最终可调整于屈伸中立，尺偏5°位。术后6周再次拍X线片，确定外固定器最佳拆除时间，期间注意用75%的医用酒精或碘伏液消毒做好针道消毒与护理，防止发生感染，建议患肢始终屈肘位悬吊保护，坚持手的功能训练。 1.3 疗效评价标准 依据Shea等评分法，在患者腕部疼痛、手指感觉、关节活动度及握力进行评分的基础上，笔者根据患者治疗前后肢体前后的变化，从以下解剖及功能四个方面，制定了疗效评价标准：（1）桡骨远端关节面复位平整度；（2）桡骨复位后短缩3 mm；（3）桡骨掌倾角恢复2 mm；（2）桡骨复位后短缩>5 mm；（3）桡骨掌倾角3 mm；（2）桡骨复位后短缩>1 cm；（3）桡骨掌倾角接近消失，尺偏角<5°；（4）腕关节掌屈及背伸功能差，且伴有持续的疼痛与肿胀，训练依从性差。 骨折愈合标准：局部无压痛及纵向冲击痛；局部无异常活动；X线片示骨折线模糊，有连续性骨痂，通过骨折线连续观察两周，骨折处不变形，观察到的第1天即为临床愈合日期。 2 结果 所有病例术后均得到随访，平均随访6个月（3～9个月），骨折均得到愈合，骨折愈合时间平均为6.5周，克氏针拆除时间平均为4.5周（4～8周），外固定器拆除时间平均为6.5周（5～9个周）。术后7 d内测量桡骨长度基本恢复，短缩在3 mm以内，掌倾角平均为10.5°（7°～13°），尺偏角平均为17.8°（13°～20°）；骨折愈合后（术后8周）再次测量结果：2例桡骨短缩5 mm，3例短缩 8 mm；掌倾角平均为10°（8°～16°），其中减少5°者3例，减少3°者5例；尺偏角平均为16°（13°～23°），其中减少4°和3°者各2例；两次测量均未发现有桡尺关节分节分离，这些应与术后桡骨长度的恢复密切相关。本组病例治疗期间，未发现神经、血管、肌腱损伤，未发现针道感染、固定针松动、折断，未发现腕关节僵硬、活动受限等并发症；后期没有出现祖德克（Sudeck）骨萎缩等。其中优42例，占40.78%，良49例，占47.57%，优良率为88.35%，余者为中和差。 3 讨论 桡骨远端粉碎性骨折是上肢最常见的骨折，随年龄增长，其发生率增加，低能跌伤高于高能创伤。临床治疗桡骨远端粉碎性骨折的方法较多，但治疗后腕关节正常功能取决于桡腕关节骨性解剖结构的正常对合及生物力学的稳定性，且无肢体肿胀、张力性水疱，无神经压伤和损伤等并发症。 对此组病例，笔者采用了麻醉下闭合复位，术者通过两助手的拔伸牵引，运用折顶成角、端提挤按等手法，借助软组织牵拉，使骨折得到有效的复位，由于未剥离骨膜，保护了骨折端的血运，缩短了骨折愈合时间，减少了开放手术导致的感染机会；先应用克氏针分别自桡骨茎实桡侧的最远点和最高点交叉斜行固定至对侧骨皮质，在手术早期有利于保持掌倾角、尺偏角的复位效果，减少了维持复位的难度，防止复位丢失，便于外固器的安装，避免了可能出现的血管、神经和肌腱损伤，在治疗后期增加了骨折的稳定程度，又因为笔者选用的克氏针的直径在1.5～2.0 mm，固定时留存一定的弹性，术后可以调整腕关节固定的角度；外固定器的应用，可以很好地维持桡骨复位后的长度，有利于掌倾角、尺偏角的恢复，减少和避免了拇长伸肌腱因骨折局部畸形愈合后可能出现的疲劳断裂。选择在拇长展肌的近侧，于拇长展肌与桡侧腕短伸肌之间进固定针，这样的优点是：既可避免进针过程对肌腱可能产生的损伤，在日后固定过程中也避免了对肌腱的牵拉。手术时间一般控制在1 h左右，术中笔者使用手提式X线片透视仪，透视人员加强防护，减少X线片暴露时间与强度。 术后早期即可以开始手的功能锻炼防止包括手内的整个上肢肌的废用性萎缩。笔者总结部分患者一般和较差的原因，主要有下面几点因素：（1）双克氏针固定效果优于单克氏针固定；（2）桡骨远端长度最大限度的恢复与保持；（3）桡骨远端掌倾角尺偏角的恢复；（4）治疗期间，注意对外固定器的及时调整，特别注意腕关节的固定角度。同时制定了疗效评价标准，结果优良率为88.35%，笔者认为，这是目前一种比较理想的治疗桡骨远端粉碎性骨折的手术方法。 参考文献 刘臣天.桡骨远端骨折的中西结合治疗体会及疗效观察.中外医学研究，2012，10（23）：20-21.
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