2018胆囊管汇入部微切开在腹腔镜胆道探查术中的应用
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆道探查术中应用胆囊管汇入部微切开的方法与效果。方法：2012年 1月-2015年5月本院接诊腹腔镜胆道探查患者500多例，选取其中50例进行研究，抽取患者采取胆囊管取石困难，或胆囊管进入胆道镜困难，拟定胆囊管汇入部微切开处理，总结探查结果。结果：50例经胆囊管汇入部微切开联合腹腔镜胆道探查处理的患者，手术均顺利完成，无严重并发症发生，仅2例轻微胆囊管残端瘘；平均手术时间（95.2937.16）min，平均术后住院时间（2.91.1）d；50例患者均随访半年以上，随访半年时均无胆道狭窄，仅1例因术后结扎夹游走而入胆总管再手术。结论：腹腔镜胆道探查术中应用胆囊管汇入部微切开处理，手术时间合理，住院时间短，且围术期与随访期间无严重并发症，安全性高，值得借鉴。 【关键词】 腹腔镜； 胆道探查术； 胆囊管汇入部； 微切开； 应用 【Abstract】 Objective：To investigate the method and effect of micro iincision of gallbladder duct in laparoscopic bile duct exploration.Method：In our hospital from January 2012 to May 2015 more than 500 patients with laparoscopic bile duct exploration，the selection of 50 patients with cystic duct stone extraction difficult，or cystic duct choledochoscope difficult to enter，cystic duct micro incision treatment，summarizing exploration results.Result：50 cases of cystic duct micro incision combined laparoscopic bile duct exploration treatment patients were successfully completed surgery，no serious complications occurred，only 2 cases of mild cystic duct stump fistula.The average operation time was （95.2937.16）min，the mean postoperative hospitalization time was （2.91.1）d.50 patients were followed up for more than half a year，half a year follow-up were no biliary stricture，only 1 case with postoperative bile duct ligation in surgical clip walk.Conclusion：Laparoscopic exploration of the treatment of the bile duct in laparoscopic surgery，the operation time is reasonable，the length of hospital stay is short，and there is no serious complication，it is safety，it is worthy of reference. 【Key words】 Laparoscopic； Bile duct exploration； Bile duct exploration； Micro incision； Application First-authors address：The Second Hospital of Fushun City，Fushun 113001，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.014 胆道结石属于常见疾病，其中继发性诊断与治疗难度较大，近年随着腹腔镜技术应用广泛，腹腔镜经胆囊管胆道探查术在胆道结石诊疗中有不错效果。这种探查术减少了胆道切开与损伤，同时避免留置T管，成为比较理想的微创方案。但是，从近年相关研究报告来看，因胆管途径进入弹道难度较大，或者取出结石难度较大，导致这种探查术成功率不高。同类研究中显示经胆囊管汇入部微切开也可达到相似的效果，且无胆道或胆漏狭窄。本院借鉴相关文献，也将其应用在临床诊疗中，现将结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本院从2012年开始将胆囊管汇入部微切开应用在腹腔镜胆道探查术中，2012年1月-2015年5月接诊腹腔镜胆道探查患者500多例，随机抽取50例因胆囊管取石困难或胆囊管进入胆道镜困难者作为本次研究对象，均接受胆囊管汇入部微切开处理。入选患者有完整临床资料，且符合以下标准：术前或术中探查显示胆囊管取石困难，实施微切开更易完成探查者；术中查明经胆囊管进入胆道镜难度较大，术前显示确有胆总管结石。同时排除以下患者：存在肝内胆管结石；存在肝外多发性大结石；上腹部手术史；腹腔镜手术禁忌证等。50例患者中，男20例，女30例；年龄25～71岁，平均（50.410.8）岁；50例术前B超确诊为胆囊结石，且经CT胆道成像或MRCP检查有胆总管结石，单发性40例，多发性10例；结石直径0.51～2.12 cm，平均（1.220.37）cm。 1.2 方法 本研究所有患者均经胆囊管汇入部微切开联合腹腔镜胆道探查术处理，其中腹腔镜胆道探查术处理方式为：实施全麻后以四孔法腹腔镜下游离胆囊管，从远端将其夹闭，将胆囊管充分显露10 mm，其中胆囊管直径超过6 mm者则采取切开前壁扩张后弹道探查取石。胆囊管汇入部微切开方法为（图1和图2）：首先沿着胆囊管汇入部前内壁实施纵切，根据实际需求切开至胆总管前壁2～3 mm或无Heister瓣干扰；然后为胆道镜提供支持而缝合牵引，从汇入部微切开处实施，1针或2针，经肋弓下或剑突下戳卡内将牵引线引出，并将戳卡深入腹腔，尽量贴于切开处，以此建立纵向支撑，实施胆道探查取石；之后完成胆道探查取石，则从汇入部微切开处将可吸收缝线缝合处理，尽量恢复原有汇入部结构；缝合完成后采取带锁扣结扎夹无张力处理胆囊管根部，并查看有无胆汁渗漏，其余处理措施与腹腔镜胆囊切除术一致。本组患者术后均进行半年以上随访，包括饮食、一般状况，尤其要重视有无发热、黄疸、腹痛、反复胆道感染等，并采取B超或影像学检查看有无胆管狭窄或结石复发。 1.3 数据处理 本研究相关数据全部录入EXCEL表格中，便于回顾性分析。 2 结果 本次研究50例经胆囊管汇入部微切开联合腹腔镜胆道探查取石患者手术均顺利，手术期间无严重并发症发生，仅仅出现轻微胆囊管残端瘘2例，对手术与预后无严重影响。50例患者手术时间最短39.47 min，最长135.21 min，平均（95.2937.16）min；术后住院时间最短1 d，最长4 d，平均（2.91.1）d；50例患者随访半年时显示发生术后结扎夹游走而入胆总管再手术1例，无胆道狭窄或结石复发。 3 讨论 胆道结石属于常见疾病，从19世纪末Kehrll将胆道探查与T管引流应用在这类疾病中，目前依旧在应用，可见这种经典手术应用历史悠久。但从相关文献与研究来看，T管引流存在很多缺陷：（1）引流会导致大量体液与消化酶流失；（2）引流时间长，导致术后护理难度大，住院时间长，家庭负担大；（3）需补充损失体液，从而延长输液时间与增加输液量；（4）T管会对胆道等产生刺激，进而出现炎症，甚至引发缺血坏死、胆道狭窄及复发等不良反应。20世纪末美国医生Philip将腹腔镜技术率先应用于胆总管探查取石与T管引流中，使得腹腔镜技术在胆道结石疾病中应用逐渐广泛起来。目前，国内关于腹腔镜胆道技术的应用也较多，但腹腔镜胆道探查术在因胆管途径进入弹道难度较大或取出结石难度较大等患者中处理效果不佳。经胆囊管汇入部微切开处理，在一定程度上可取得与腹腔镜胆道探查取石术相似的效果，且安全性更高，本院逐渐将其应用在临床中。 此次研究针对本院接诊的腹腔镜胆道探查取石患者进行研究，选取的50例为胆囊管取石困难或胆囊管进入胆道镜困难患者，实施胆囊管汇入部微切开处理后腹腔镜胆道探查取石处理。结果显示所有患者均顺利完成手术治疗，围术期未发生严重并发症，仅2例轻微胆囊管残端瘘，并未对手术与康复产生严重影响；平均手术时间（95.2937.16）min，平均术后住院时间（2.91.1）d。均经过半年以上随访，在随访半年时检查显示无胆道狭窄，仅1例因术后结扎夹游走而入胆总管再手术。本研究与同类研究结果相似，宋京海等学者针对接诊的腹腔镜下胆道探查处理的64例患者进行回顾性分析，于胆囊管汇入部微切开后进行腹腔镜胆道探查取石16例，取石完成不放置T管，直接缝合切口，结果显示共计取石28枚，术后无胆漏发生，住院时间5～8 d，随访12个月无胆管结石复发或胆道狭窄。韩威等针对2006年12月-2010年6月经胆囊管汇入部微切开腹腔镜胆道探查取石治疗的58例患者进行研究，结果显示34例因胆囊管取石困难、24例因胆囊管进入胆道镜困难而采取此种处理方式，平均手术时间（98.0838.11）min，平均住院时间（2.791.92）d，围术期和术后随访期间无严重并发症，安全性较高。 胆囊管汇入部微切开联合腹腔镜胆道探查取石术尽管有不错效果，但其有自身的适应证：其一，术前MRCP或术中检查判定患者经常规胆囊管取石难度较大，而采取微切开较易；其二，术中检查显示经胆囊管难以进入胆道镜，术前明确有胆总管结石。这两种是采取这种处理方式最为主要的适应证，而本次研究入选的患者符合适应证。禁忌证主要有：微切开后可能有大结石，难以取出，也无碎石设备辅助处理；胆囊管汇入部解剖异常，胆囊管绕行至左侧低位汇入；胆道远端通畅度难以确认；胆总管或胆管内明确有多发性结石或结石嵌顿；明确有胆管炎、乳头开口狭窄、梗阻性黄疸等。当然，除了要满足适应证之外，还要求医院有合适管径的胆道镜，要有熟练操作的技术人员，因腹腔镜下取石难度较大，为此医师需多名配合，尤其是往上探查难度较大，则需术中配合胆道造影处理，减少结石残留。此外，在采取胆囊管汇入部微切开处理时还需注意以下一些问题：（1）若有管腔狭窄或炎症增厚的胆囊管，在进镜时可采取球囊扩张术处理，反之若胆囊管脆弱纤细时则直接采取直接汇入部微切开处理，可避免球囊撕裂。（2）经胆囊管入胆道难度较大，切开到可排除Heister瓣干扰即可，但要减少过多切开，避免损伤与风险。（3）若有胆囊管残端处理不佳，需要进一步留置腹腔引流管，则应观察有无胆汁瘘，一旦发现则要及时实施ENBD引流，可提高治疗有效性与安全性。（4）大多数学者认为腹腔镜胆囊管胆道取石术适用于胆总管内较小结石患者，成功率要更高，而结石较大实施十二指肠镜处理难度较大则需处理或大范围切开乳头，但目前在胆道外科中逐渐认识与强调十二指肠乳头括约肌功能的保护，为此这种情况应谨慎对待。（5）胆道探查取石术结束后强调胆囊管汇入部的缝合，一般为成型缝合，缝合后于胆囊管根部实施带锁扣结扎夹无张力处理，这样可尽量减少远期结扎夹游走，防止术后复发。 综上所述，腹腔镜胆道探查术中应用胆囊管汇入部微切开处理，手术时间合理，住院时间短，且围术期与随访期间无严重并发症，安全性高，值得借鉴。 参考文献 黄健，王雨龙，王宁，等.腹腔镜下经胆囊管汇入部切开行胆道探查手术17例综合分析.浙江临床医学，2012，14（2）：151-152. 王财庆，陈功.胆囊管汇入部微切开入路胆道镜探查取石36例诊治体会.中国美容医学，2012，21（16）：237. 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