2018长脉冲1064nmNd∶YAG激光治疗甲真菌病有效性和安全性的研究
【摘要】 目的：探讨长脉冲1064 nm Nd∶YAG激光治疗甲真菌病的有效性和安全性。方法：选取2014年1月-2015年1月本院收治的80例甲真菌病患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，观察组患者45例，对照组患者35例。观察组患者采用长脉冲1064 nm Nd∶YAG治疗，每个靶甲重复照射3次，每周进行以上治疗1次，共治疗6次，即6周。对照组患者给予常规伊曲康唑间歇冲击口服。治疗后，比较两组患者的真菌学评价、临床疗效及不良反应。结果：治疗后，观察组第3、6个月临床有效率分别为80.0%（36/45）和80.0%（36/45），对照组第3、6个月临床有效率分别为54.3%（19/35）和74.3%（26/35），两组患者第3个月临床疗效比较，差异有统计学意义（P0.05），第6个月临床疗效比较，差异无统计学意义（P0.05）。治疗后3、6个月两组患者真菌学评价比较，差异均无统计学意义（P0.05）。后期随访中，两组患者均未发现任何不良反应。结论：脉冲1064 nm Nd∶YAG激光用于治疗甲真菌病疗效显著，且安全性好，具有临床推广价值。 【关键词】 甲真菌病； 激光； 伊曲康唑； 临床疗效； 安全性 【Abstract】 Objective：To study the clinical effect and safety of 1064 nm Nd∶YAG laser on onychomycosis.Method：80 patients with onychomycosis from January 2014 to January 2015 were randomly divided into the control group and the observation group，45 cases in the observation group and 35 cases in the control group.The observation group was given 1064 nm Nd∶YAG laser，each nail was treated 3 times，a frequency of 1 time once week for 6 weeks.The control group was given Itraconazole.Efficacy and adverse reactions of two groups were compared.Results： The clinical effective rates of the observation group at 3 months and 6 months were 80.0%（36/45） and 80.0%（36/45），the control group were 54.3%（19/35） and 74.3%（26/35），the difference of two groups was statistically significant at 3 months（P0.05），the difference of two groups was no difference at 6 months（P0.05）.There were not differences in mycology and adverse reactions（P0.05）.Conclusion：1064 nm Nd∶YAG laser could be a useful and safe treatment alternative for treatment cnychcmyccsis. 【Key words】 Onychomycosis； Laser； Itraconazole； Clinical efficacy； Safety First-authors address：Chaonan Minsheng Hospital of Shantou，Shantou 515144，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.005 甲真菌病是由真菌侵犯甲板和甲下组织引起的疾病，在人群中发病率较高，特别是在老年人群中。文献报道甲真菌病的自然人群发病率国外为2%～18%，国内约为15%，甲真菌病约占浅部真菌病的30%，甲病的50%。Thomas等研究表明，60岁以上人群患病率约为20%，70岁以上人群的患病率约为50%，糖尿病患者群的患病率约为33.3%。甲真菌病的病原菌包括皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌，其中皮肤癣菌所致的甲真菌病又称甲癣。甲癣占甲真菌病的65%以上，其中又以红色毛癣菌感染最为常见。其传统治疗方法包括口服、外用抗真菌药物及手术或化学拔甲术，但传统治疗方法均有一定的弊端，如口服抗真菌药物对肝肾带来一定的副作用，其治愈率略大于50%，真菌外用抗真菌药物浓度一般达不到治疗浓度。随着激光技术的不断发展，为甲真菌病的治疗带来了福音，有学者发现激光治疗甲真菌疗效令人满意，长脉冲1064 nm Nd∶YAG激光的穿透性强，且选择性作用于甲真菌细胞壁上的黑色素，令其吸能后在治疗局部引起高温反应，从而瓦解真菌细胞而起杀菌作用。本文选取2014年1月-2015年1月本院收治的80例甲真菌病患者作为研究对象，拟通过比较激光治疗与口服抗真菌药物治疗，体现前者方便、快捷、安全、高效和微创等优势，为该技术在治疗甲真菌病上的临床推广应用提供更多的理论依据，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年1月本院皮肤科收治的80例甲真菌病患者作为研究对象，所有患者经真菌学检查确诊，随机分为观察组和对照组，观察组患者45例，对照组患者35例。观察组中：男27例，女18例；年龄23～79岁，平均（46.84.2）岁；病程5个月～16年，平均（17.34.2）个月；病甲95个，指甲18个，趾甲77个；SCI评分为9.81分；指甲厚度0.29～1.38 mm，平均（0.710.15）mm；趾甲厚度0.42～2.29 mm，平均（0.920.23）mm。对照组中：男21例，女14例；年龄24～79岁，平均（47.24.3）岁；病程7个月～17年，平均（18.14.5）个月；病甲63个，指甲11个，趾甲52个；SCI评分为9.78分；指甲厚度0.27～1.37 mm，平均（0.690.13）mm；趾甲厚度0.43～2.31 mm，平均（0.930.22）mm。两组患者性别、年龄、病程、病情分级等方面比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性，所选患者均自愿作为受试对象，并签署知情同意书。进入对照组患者则加查肝功能，其中SCIO评分标准，详见表1。 1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）年龄在18～80岁；（2）甲真菌病临床表现典型，镜检呈阳性；（3）在1个月内未曾外用抗真菌药物及在6个月内未曾系统使用抗真菌药物；（4）SCIO评分在6～12分。排除标准：（1）患甲厚度3 mm的患者；（2）近6个月曾全身抗真菌治疗；（3）使用光敏诱导药物；（4）使用血管扩张剂；（5）怀孕；（6）伴有银屑病、扁平苔藓、特应性皮炎甲改变；（7）使用引起甲色素沉着的染甲剂。 1.3 方法 1.3.1 患者病甲资料整理 使用数字卡尺（德国Radio Shack公司生产，测量范围0～150 mm，测量误差在0.02 mm以内）测量病甲远端厚度（测量两侧甲缘及中点厚度取平均值）。治疗前及治疗后3、6个月用同一相机在同一光源下拍照存档。每个病甲拍照后使用图像分析Scion Image Analysis软件计算受累面积。 1.3.2 治疗方法 观察组：治疗开始前先用生理盐水清洗病甲以去除甲屑、污垢等；再用红霉素眼膏封包病甲1 h，以软化甲板更利于激光穿透；封包后用生理盐水清洗去除药膏，再用0.1%苯扎氯铵溶液消毒治疗区域，待干后开始治疗。选用长脉冲1064 nm Nd∶YAG激光器（德国Fotona公司生产），波长1064 nm，光斑4 mm，脉宽35 ms，根据所测量病甲的厚度不同，能量密度30～40 J/cm2，频率1.0～2.0 Hz。操作者和患者均佩戴护目镜；激光手具距靶甲2 cm，光束垂直于靶甲，从甲根部开始，以同心圆螺旋式移动，光斑重叠20%～30%，每个靶甲重复照射3次，每周进行以上治疗1次，共治疗6次，即6周。对照组：常规伊曲康唑间歇冲击口服，0.2 g/次，2次/d，共治疗7 d，指甲使用2个疗程，趾甲使用3个疗程。 1.4 临床疗效评价和真菌学评价 临床疗效评价：治疗后3、6个月用同一相机在同一光源下拍照存档，并对病甲进行病原学检查及临床评价。痊愈：病甲完全消退，甲板光滑，真菌直接镜检阴性；显效：病甲受累面积减少60%，真菌直接镜检阴性；有效：病甲受累面积减少20%～60%，真菌直接镜检阴性或阳性；无效为病甲消退20%，真菌直接镜检阴性或阳性；进展：病甲的受累面积进一步扩大。总有效=痊愈+显效。真菌学评价：治疗前和治疗后3、6个月对患者病甲进行真菌镜检和培养。阳性率=阳性病甲数/总病甲数100%。 1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（xs）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者临床疗效比较 治疗3个月后，对照组总有效率为54.3%（19/35），观察组为80.0%（36/45），观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），详见表2。治疗6个月后，对照组总有效率为74.3%（26/35），观察组为80.0%（36/45），差异无统计学意义（P0.05），详见表3。长脉冲1064 nm Nd∶YAG激光治疗2个月后指甲，详见图1。 2.2 两组患者真菌学疗效比较 治疗前对两组患者进行真菌镜检，其中观察组45例（95个病甲）患者中，均为阳性，对照组35例（63个病甲）患者中，均为阳性。真菌培养结果显示，观察组共培养60株（26例），其中22例患者感染毛藓菌，4例患者感染白色念珠菌，对照组共培养43株（19例），其中16例患者感染毛藓菌，3例患者感染白色念珠菌。治疗前，两组患者真菌镜检结果比较，差异无统计学意义（ 字2=1.5000，P0.05），真菌培养结果比较，差异无统计学意义（ 字2=1.6000，P0.05）。治疗后3个月，两组患者真菌镜检结果比较，差异无统计学意义（ 字2=1.7000，P0.05）；治疗后 6个月，两组患者真菌镜检结果比较，差异无统计学意义（ 字2=1.9000，P0.05）；真菌培养结果比较，差异无统计学意义（ 字2=1.1000，P0.05）。详见表4。 2.3 两组患者不良反应比较 观察组患者均有不同程度的疼痛感，但均可忍耐，其中2例患者有甲下轻微出血状况，未进行任何针对性治疗，几周后自行痊愈，无任何不良严重反应出现，后期随访中未发现任何不良反应。对照组患者未出现不良反应。 3 讨论 甲真菌病临床表现为甲板颜色改变，变浑浊，呈黑色或棕色，可出现裂纹、增厚或变脆。根据临床表现甲真菌病可以分为四型：（1）白色浅表型，表现为甲板浅层可见点状或片状白色浑浊区，可伴有甲面失去光泽及凹凸不平；（2）远端侧位甲下型，真菌侵犯甲的远端前缘及侧缘，表现为甲板的增厚、颜色浑浊，甲板可破损；（3）近端甲下型，真菌侵犯近端甲，包括甲根部及甲床，表现为增厚、粗糙，甲凹凸不平或破损；（4）全甲毁损型，临床表现最为严重，往往是各型发展的最终阶段，真菌侵犯全甲，引起全甲增厚，颜色改变，呈灰色或黑色，甲部分或全部脱落，甲表面可见粗糙角化堆积物。甲真菌病不仅影响患者的指、趾正常功能与生活质量，同时病甲作为致病性真菌的储库，成为全身皮肤癣菌病的传播源，加上其发病率高，传染性强，因此需要积极治疗。 伊曲康挫是目前临床上用于治疗甲真菌病广泛使用的三唑累抗真菌药物，其通过抑制甾醇14-脱甲基酶的活性，阻碍麦角固醇的合成，引起真菌细胞膜异常，以达到防止真菌增值和杀死真菌的最终目的。但该治疗方法对高龄、肝脏功能缺陷以及对该药物过敏或者产生耐药性等特殊患者不适用。近年来，激光疗法的快速发展，为该病的治疗带来了一种方便、快捷、安全、高效和微创的治疗方法。 长脉冲1064 nm Nd∶YAG激光是近年来出现的能针对较深部位病变的新型激光，临床上应用较多的主要是治疗血管性病变、脱毛、嫩肤等，用于治疗甲真菌病是其一新的用途。其作用机制主要是激光的杀菌作用。长脉冲光有较强的穿透性，可以穿透甲板，作用于甲床，而甲真菌细胞壁的主要成分是黑色素，黑色素对长脉冲能量有高吸收性，吸能后在治疗局部引起高温反应，使甲板的温度可达45 ℃左右，从而瓦解病灶内部真菌细胞，并通过生物学反应和光化学反应攻击病原体细胞，同时激活甲的修复机制。
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