2018巩膜外顶压下视网膜光凝在玻璃体切除手术中的应用体会
【摘要】 目的：观察玻璃体切除术中运用巩膜外顶压法行周边视网膜光凝治疗视网膜疾病的疗效。方法：收集2014年8-11月在本院行玻璃体切除联合周边视网膜光凝的术眼45只，术后随访其视力、眼压，三面镜观察其周边视网膜恢复情况。结果：手术前矫正视力：光感～0.5，手术后矫正视力：手动～1.0。视网膜脱离合并周边视网膜裂孔的患眼，视网膜复位良好，裂孔封闭良好，未见PVR的出现。结论：对玻璃体切除术中合并周边视网膜病变的病例，术中无法视及周边视网膜病变区的患者，运用巩膜外顶压的方法，可以清晰视及周边眼底情况，可直视下行视网膜光凝治疗，具有定量、定点直视和微创的优点。 【关键词】 玻璃体切除； 视网膜光凝； 巩膜外顶压 【Abstract】 Objective：To observe the effect of retina diseases with peripheral retinal photocoagulation with episcleral indentation in vitrectomy.Method：From August 2014 to November 2014 in the hospital 45 cases were treated with vitrectomy combined peripheral retinal photocoagulation.The visual acuity，intraocular pressure and the peripheral retinal recovery by three sides mirror examination were observed postoperatively.Result：Best corrected visual acuity pretoperation LP-0.5，postoperation HM-1.0.The retina reattached successfully in the eyes with retinal detachment combined peripheral retinal tears，PVR was not observed.Conclusion：Peripheral retinal photocoagulation by episcleral indentation can be used in these cases which the peripheral retinal disease region are not seen in the vitrectomy.This method can clearly see and peripheral fundus and look straight downward for retinal photocoagulation treatment.The treatment becomes quantitative，fixed-point and minimally invasive. 【Key words】 Vitrectomy； Retinal photocoagulation； Episcleral indentation First-authors address：The Second Peoples Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450006，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.032 众所周知，玻璃体切割技术及视网膜光凝技术出现以前，视网膜的治疗范围相当局限，只能针对一些脱离范围小、裂孔靠前的患者，进行巩膜外垫压加冷凝治疗。近年来，23 G微创玻璃体切除技术的出现，特别是25 G、27 G微创玻璃体切除技术的诞生，使得手术更舒适，切割速度更快，术后恢复更快。术中，根据眼底情况，选择眼内填充物，硅油、惰性气体或消毒空气，视网膜裂孔可以选择激光或冷凝封闭治疗，对比较靠边的裂孔，部分医生为了节省时间，往往选择视网膜冷凝这种损伤比较大的方式。其实为了解决这一问题，完全可以选择在助手外力顶压巩膜下，暴露出病变区，弯头激光导丝进行直接光凝，可以达到封闭裂孔的目的。光凝因其并发症少，在某些区域逐渐取代视网膜冷凝，占主导地位。眼内光凝是封闭视网膜裂孔的常规方法，笔者收集玻璃体手术中运用巩膜外顶压法行周边视网膜光凝术的患眼45例，术后随访6个月，记录其术前、术后最佳矫正视力、视网膜复位及原视网膜裂孔闭合情况。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2014年8-11月在本院行玻璃体切除和视网膜光凝术的45只眼，年龄15～60岁，平均41.4岁，男26例（57.78%），女19例（42.22%）。纳入标准：（1）需行玻璃体切除术联合硅油填充术治疗的视网膜脱离患者；（2）术前或术中发现视网膜锯齿缘至锯齿缘后15 mm区域内存在多发或单发裂孔或变性区的视网膜脱离患者。 1.2 手术方法 根据患者耐受能力，适情选择神经阻滞麻醉或全身麻醉，采用Alcon公司（Costellation Vision System）25 G微创玻璃体切割系统行标准的平坦部闭合式三切口玻璃体切割术，切除中轴部浑浊的玻璃体。然后经巩膜穿刺孔进入导光纤维，探查眼底情况，往往由于周边视网膜无法视及，为解决这一难题，术中采取巩膜顶压器外力作用于巩膜上，起到暴露周边视网膜的目的，以便探查并切除周边玻璃体，对视网膜裂孔、变性区和新生血管等视网膜病变直视下行视网膜光凝，对靠近周边的视网膜裂孔均采用巩膜外顶压下，弯头激光头进行视网膜光凝。围绕变性及裂孔区边缘进行激光光凝治疗，往往封闭三排激光，激光反应为Ⅲ级，激光斑间无间隔。此外，对视网膜裂孔超过一个象限的病例，待玻璃体完全切除干净、视网膜卷缩边缘夹持解除后，注入重水，排出视网膜下液，光凝视网膜裂孔后缘，行硅油/重水交换，然后再次行视网膜光凝，顶压下光凝视网膜裂孔前缘。这种手术顺序可以解决视网膜后唇后退的问题，硅油下激光视网膜。视野更清晰，对光凝斑的级别判别，更便捷。所有手术均由同一术者和一助完成。 1.3 常用仪器设备、资料收集内容 1.3.1 手术仪器设备及眼科检查设备 裂隙灯：TOPCON SL-2G，眼压计：TOPCON CT-80，眼科B超：天津迈达医学科技有限公司 OMD-2100，手术显微镜：Carl Zeiss Meditec公司 OPMI Lumera700，玻璃体切割机：爱尔康 Costellation Vision System，前置镜：美国VOLK眼底诊断镜 digital wide filed，双目检眼镜：美国VOLK。 1.3.2 资料收集内容及测量方法 1.3.2.1 视力 采用国际标准视力表检查患者住院期间和术后1～6个月最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）。 1.3.2.2 眼压 采用 TOPCON CT-80眼压计测量术后患者住院期间每天的眼压情况，每次门诊复诊时的眼压，常规测双眼，三次取平均值，登记患者每次的眼压情况。 1.3.2.3 眼底 复方托吡卡胺滴眼液散瞳，记录患眼术前视网膜脱落范围、裂孔大小、数目、范围、形状。术后视网膜激光斑形成情况，色素出现情况，视网膜复位和视网膜增殖等情况。 1.3.2.4 眼科B超 玻璃体切除手术前常规行眼B超检查，术前初步了解眼底情况；复查时对前段屈光间质不清的患眼，每次均应B超检查视网膜复位情况。 1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 视网膜解剖复位率 术后常规建议患者复诊至取出硅油后3个月，6～12个月，平均7.8个月，45只视网膜完全复位，复位率100%。 2.2 术前和硅油取出术后3个月视力 随访视力以硅油取出术后3个月视力为准，盲目率从术前73.33%（33/45），下降到硅油取出术后3个月的35.56%（16/45），两者比较差异有统计学意义（ 字2=3.578，P=0.0000.01），见表1。 2.3 光凝时间 术中，视网膜光凝封闭视网膜裂孔大致耗时10～20 min，平均 （20.01.1）min。术后2周，患者视网膜裂孔封闭良好，未见周边浅脱现象，裂孔附近色素出现。 2.4 并发症 术中均未出现激光头导致的创伤性白内障。术后高眼压5例，对症使用降眼压药后眼压均得到控制。术后6个月未见视网膜增殖情况。 3 讨论 孔源性视网膜脱离是常见的对视功能影响比较大的疾病，非专业人士往往认识不到这种疾病的严重性，造成延误治疗、丧失视力的悲剧。针对此种疾病寻找裂孔、准确定位视网膜裂孔是手术成功的前提条件，孔源性视网膜脱离如何更微创地封闭裂孔才是手术成功的关键。目前临床工作中比较达成共识的封闭裂孔的方法，就是眼内冷凝和视网膜激光术。基本原理大致都是通过物理、化学的方法刺激视网膜脉络膜，后续其发生炎症反应、渗出反应，最后结局就是产生脉络膜视网膜瘢痕来封闭裂孔，达到治疗的目的。巩膜外冷凝术是玻璃体切除术中常用的方法，缺点是冷凝可破坏血-视网膜屏障，色素上皮出现迁移，术后PVR产生的概率高，以致术后发生牵拉性视网膜脱离。且巩膜外冷凝有可能引起视网膜脱离复位术后黄斑囊性水肿及黄斑部皱褶发生概率增大。过度冷凝不仅能引起视网膜脉络膜爆破、汽化、穿孔，还可导致视网膜、脉络膜严重萎缩，甚至形成新的视网膜裂孔，导致术眼视力提高不理想。相对比而言，视网膜光凝是利用其光热效应，激光照射到视网膜被视网膜色素上皮吸收，由光能转化为热能，造成视网膜脉络膜局部温度升高，蛋白质凝固变性，引起脉络膜视网膜瘢痕愈合。不管是冷凝还是光凝，其本质都是一种破坏治疗。冷凝因其破裂范围大，炎症反应重，与激光相比，明显不占优势。视网膜激光封闭裂孔定位相对精准，能量可以量化和调节，光斑大小可以通过远近距离进行调节，对视网膜外屏障损坏小，使术后PVR增殖反应轻。对视网膜裂孔及变性区进行光凝治疗后，在短短24 h内视网膜层间就形成较强的黏附力，短时间内就能达到封闭裂孔，防止液体渗入视网膜下的作用；而巩膜外冷凝如果要达到这个效果至少要1周的时间。本次研究所有患眼，术后一周时间均可见视网膜色素出现，视网膜全部复位，随访过程中也未见明显视网膜前膜或黄斑前膜。激光合理有技巧的应用，不仅达到了冷凝一样封闭视网膜裂孔的目的，而且降低了因冷凝量控制不佳造成的PVR增殖，增殖性视网膜病变的发生也相对降低，远期疗效确切可靠。尽管光凝优点如此多，但是应用不当也会造成严重的不良后果，所以笔者总结经验如下：（1）需要光凝治疗的区域，主要目的是阻止视网膜脱离，或者降低耗氧量，加上变性区和视网膜列孔往往都比较靠视网膜周边部，周边部视网膜不但相对薄弱而且供血量也差，所以在激光能量选择上不能等同于封闭裂孔的激光斑，治疗中应根据变性区、裂孔区及局部视网膜等具体情况，适当调整激光斑大小，曝光时间，激光功率等参数，到达灰白色的反应级别及常说的Ⅲ级；（2）光凝斑密度均匀，不可过稀，更不可过密；（3）激光斑间最好不要重叠，因为同一部位的连续激光斑，可导致新的视网膜裂孔或视网膜坏死灶，也会降低视网膜脉络膜黏附力，达不到治疗的目的；（4）术中切除玻璃体要充分，特别是视网膜牵拉区，因为激光照射玻璃体会导致玻璃体视网膜牵拉、视网膜收缩导致裂孔增大和视网膜脱离。总之，光凝使得视网膜裂孔的治疗更有效、更安全、更简便。本组病例均由同一助手行巩膜外顶压下同一主刀行周边视网膜裂孔光凝治疗，治疗过程更加直观，疗效更加确切，本组病例均未出现术中创伤性白内障。 巨大视网膜裂孔是一种复杂的视网膜脱离，裂孔巨大，最低波及一个象限，往 [本文由WWw.提供，第 一论 文网进行论文代写和论文发表服务，欢迎光联系方式QQ 712086966]往裂孔后缘翻卷，手术难度大。此类视网膜脱离起病急、进展快、难度大、预后差。术中最大的难题就是术中气液交换后，裂孔后缘下滑，裂孔边缘挛缩，夹持，导致视网膜复位失败。为了解决这一难题。对此类病例，笔者术中均采取硅油重水置换代替常规气液交换的方法，联合巩膜外顶压下激光光凝治疗，取得满意效果。有效避免了气-液交换所致视网膜裂孔后唇下滑，在临床上具有实用价值。
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