2018经皮椎弓根螺钉微创手术治疗胸腰椎骨折的临床效果研究
【摘要】 目的：探讨经皮椎弓根螺钉微创手术治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法：选择2010年9月-2014年9月本院收治的42例损伤平面以下无神经功能损害、无须进行椎板减压的单纯胸腰椎骨折患者，按治疗方法不同分为微创组和对照组，每组21例。微创组于C臂X光机定位下确定需要固定的椎弓根进针部位，开4个均约1.5 cm长的切口，骨折复位和固定均在4个小切口内完成，对照组采取常规8～10 cm长的切口开放手术治疗。对所有患者进行12～48个月的随访。手术前后及随访时均摄正侧位X线片，测量患椎前后缘高度及后凸Cobbs角。比较两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，以ASIA神经损伤等级标准评定两组患者术后神经功能恢复情况。结果：两组患者术后均较术前恢复椎体高度及胸腰段局部后凸Cobbs角，术后12个月，两组患者椎体高度及后凸Cobbs角均有少许丢失，比较差异均有统计学意义（P0.05）；末次随访时，两组患者均未见上述指标进一步丢失。微创组手术时间短于对照组，出血量少于对照组，骨折愈合时间短于对照组，治疗效果优于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。结论：经皮椎弓根螺钉微创手术治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、住院时间短、骨折愈合快等优点，临床效果确切。 【关键词】 经皮； 微创手术； 胸腰椎骨折 【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of percutaneous pedicle screws of minimally invasive surgery in the treatment of thoracolumbar fractures.Method：Forty-two thoracolumbar fractures patients without neurologic damage under the damage plane or the need of vertebral lamina decompression from September 2010 to September 2014 admitted to our hospital were selected and divided into the minimally invasive group and the control group，21 patients in each group.The needle positions of pedicle needing fixed of the minimally invasive group were determined under C arm X-ray machine positioning，four incisions about 1.5 cm long was cut open，in which the fracture reduction and fixation were completed，while the control group was taken regular about 8 to 10 cm long incision open surgery.All patients received follow-up for 12-48 months.The frontal and lateral X-ray films of all patients were taken before and after surgery and at the follow-up to measure the height of vertebral body and the Cobbs Angle.The surgery time，bleeding volum and fracture healing time were recorded，the recovery of nerve function was judged by ASIA standars.Result：Patients of two groups postoperative had restoration of lumbar vertebral height and chest after local convex Cobbs Angle（P0.05）.After 12 months，the vertebral body height and the protruding after Cobbs Angle of patients in two groups all had a little lost（P0.05）.But there was no further loss of indicators above in two groups at the last follow-up.The surgery time，length of stay and fracture healing time in minimally invasive group were shorter than the control group，the bleeding volum was less than the control group，the treatment effect was better than the control group，the differences were statistically significant（P0.05）.Conclusion：Percutaneous pedicle screw minimally invasive surgical treatment of thoracolumbar fractures has small trauma，less bleeding，shorter length of stay and fast fracture healing，which shows an exactly clinical effect. 脊柱正常实施功能需要一个完整的组织结构。以往胸腰椎骨折患者采用后路切开椎弓根螺钉内固定治疗已被多数学者认为是一种安全有效的方法，但是传统的开放手术软组织剥离广泛，手术创伤大，出血多，术后长期腰背痛。近年来经皮椎弓根螺钉微创手术治疗胸腰椎骨折逐渐应用于胸腰椎骨折的手术治疗。本院2010年9月-2014年9月对21例胸腰椎骨折行微创经皮椎弓根螺钉内固定手术治疗，取得满意疗效，将21例患者的疗效与同期对照组患者疗效进行比较，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2010年9月-2014年9月本院收治的42例胸腰椎骨折患者，按治疗方法的不同分为微创组与对照组，每组各21例。病例选择条件为单节段T11～L2骨折，且椎管狭窄小于30%无神经功能损害。微创组男15例，女6例；年龄19～65岁，平均（38.09.6）岁；受伤原因：高处坠落伤14例，交通事故伤4例，重物砸伤3例；骨折发生时间2～5 d；随访时间1～4年。对照组男13例，女8例；年龄18～63岁，平均（37.210.8）岁；受伤原因：高处坠落伤15例，交通事故伤5例，重物砸伤1例；骨折发生时间2～6 d；随访时间1～4年。两组患者年龄、性别、受伤原因、手术时间等资料比较差异无统计学意义（P0.05），具备可比性。 1.2 方法 微创组：患者气管插管全麻后，取俯卧位，对伤椎行C臂X光机定位，患者肩部和骨盆部垫高使胸腰段处于过伸位后手法复位。实施手法复位致胸腰段骨折大致复位，对矢状位的后凸成角畸形采用按压法，对椎体压缩采取牵引法矫正胸腰椎畸形。C臂X光机透视复位满意后行病椎上下位椎进针点及椎弓根体表投影予定位，C臂X光机监视下将4根导针分别置入伤椎上下位椎体的双侧椎弓根，至椎体前中柱，根据定位导针各做约1.5 cm长的纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜、用软组织扩张器由细到粗扩张椎旁肌，插入工作套筒，用空心钻沿导针钻孔至椎体至合适深度，攻丝攻入合适深度后拧入相应长度及大小的椎弓根螺钉。将固定棒预弯至合适脊柱生理弧度，沿弧形轨道穿过皮肤安装到螺钉孔内、置入螺钉帽，在C臂X光机透视下通过用配套的撑开压缩工具沿固定杆纵向撑开压缩，矫正后凸畸形、恢复患椎正常高度，复位满意后分别拧紧固定螺帽、锁定连接棒。一侧复位固定后，对侧伤椎椎弓根同上方法置入导针，扩大椎弓根通道置入椎弓根植骨漏斗进行伤椎植骨，置入合适骨量使伤椎复位后伤椎产生的骨缺损得到最大程度修复。同法安装对侧连接棒，不安装横连，C臂X光机透视证实椎体骨折复位满意，内固定位置满意，固定牢靠，冲洗切口、缝合关闭切口。 对照组：患者气管插管全麻后取俯卧位，采取常规后正中切口，长8～10 cm，棘突旁剥离双侧椎旁肌至横突根部。患椎上下椎体通过人字缝分别开路后拧入4枚合适椎弓根螺钉，两侧置入脊柱生理弧度连接棒至合适位置，稍拧紧固定螺帽固定钉棒，拧紧固定下位螺帽，撑开器撑开，C臂X光机透视骨折复位满意后拧紧上位螺帽，安装横棒，两侧椎旁植骨合适量后，放置引流，冲洗并缝合伤口。放置潘氏引流管，24～48 h拔除。 患者术后4～7 d床上腰背肌练习，术后7～10 d在支具保护下扶助步器下地行走，支具使用约3个月，术后1～2年拆除内固定物。 1.3 判定标准 术前、术后及随访时均摄正侧位X线片，测量患椎前后缘高度及后凸Cobbs角。神经功能恢复按ASIA神经损伤等级标准评定。临床效果评价参照标准：（1）优为无疼痛，功能不受限制，完全恢复原工作；（2）良为偶有疼痛，功能轻度受限，基本恢复工作但受限；（3）中为中度疼痛，功能中度受限，部分恢复工作；（4）差为重度疼痛，功能重度受限，不能工作。及格率=（优例数+良例数+中例数）/总例数100%。 1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（xs）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较 微创组患者手术时间和骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，比较差异均有统计学意义（P0.05），见表1。 2.2 两组患者术后椎体Cobbs角比较 患者术后1周开始佩戴胸腰椎支具下床活动，所有患者均完成随访，随访过程中未见螺钉松动拔出及断裂。两组患者术后均较术前恢复椎体高度及胸腰段局部后凸Cobbs角，术后12个月，两组患者椎体高度及后凸Cobbs角均有少许丢失，比较差异均有统计学意义（P0.05）；但两组间患者Cobbs角比较差异无统计学意义（P0.05）。末次随访时，两组患者均未见上述指标进一步丢失，见表2。 2.3 两组患者神经功能恢复情况比较 对照组神经功能恢复及格率57.1%，微创组及格率95.2%，微创组高于对照组，两组胸腰椎骨折治疗及格率比较有统计学意义（P0.05），见表3。 3 讨论 脊柱最容易的受伤部位在胸腰段，胸腰段为脊柱传递外力的移行处。胸腰段骨折会使脊柱生理曲线及脊柱稳定性发生改变，部分无脊髓神经压迫的骨折会因保守治疗出现骨折进行性移位压迫脊髓神经，进而严重影响患者的生活质量。短节段胸腰椎骨折传统方法采取开放椎弓根螺钉内固定手术治疗，它疗效确切，固定坚强、操作安全可靠，得以广泛应用，短节段椎弓根螺钉固定手术有助于损伤部位复位，且力学性能较好，能同时对椎体三柱产生良好复位固定。但是开放手术需要广泛剥离软组织，手术时间长，出血量多，有学者认为，椎旁肌肉的创伤和脊神经后支的损伤，会导致背部深层肌肉组织的失神经营养，是术后腰背痛的主要原因之一。微创手术被越来越多的骨科医师所青睐，经皮椎弓根螺钉微创手术治疗胸腰椎骨折是脊柱骨折发展的新趋势。该项技术中经皮合适位置置入合适椎弓根钉和连接棒的安装是手术的关键。由于椎弓根有比较细的解剖学特点，且其内侧是脊髓神经，经皮椎弓根螺钉手术的难度和风险都较高，因此经皮椎弓根手术要求精准化和个体化。采用C臂X光机透视下实施经皮钝性分离肌肉置入椎弓根螺钉内固定技术，定位确切，切口小，术中不需切开显露椎旁肌、关节突及横突，最大限度的保护了椎旁软组织肌肉以及脊神经后支，减少了术后的腰背部疼痛发生率，提高了治疗效果；同时，避免了手术入路过程中寻找椎弓根螺钉进针点过度暴露椎板及横突时引起的出血。
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