2018膝关节镜下不同前交叉韧带重建方式对膝关节功能的影响
【摘要】 目的：比较采用关节镜下自体腘绳肌肌腱及髌腱移植重建前交叉韧带治疗前交叉韧带损伤的临床效果。方法：选取2009年5月-2014年5月本院收治的68例前交叉韧带损伤患者，根据入院顺序分为腘绳肌组（n=34）和髌腱组（n=34），分别比较患者切口、术后疼痛、并发症情况以及术前、术后3个月、术后12个月膝关节功能评分。结果：腘绳肌组患者切口长度、术后疼痛评分均明显少于髌腱组，差异均有统计学意义（P0.05）。但两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组患者术后关节功能评分较术前均有明显改善，差异均有统计学意义（P0.05），同时腘绳肌组患者术后3个月的Lysholm、Tegner评分均显著优于髌腱组，差异均有统计学意义（P0.05），但两组患者术后12个月膝关节功能评分比较差异无统计学意义（P0.05）。结论：在前交叉韧带损伤的关节镜手术中，采用自体腘绳肌肌腱和髌腱移植重建前交叉韧带的远期关节功能恢复相当，但是采用腘绳肌肌腱重建由于切口小、术后疼痛轻等因素，有利于早期关节功能的恢复。 【关键词】 关节镜； 前交叉韧带； 重建； 关节功能 【Abstract】 Objective：To compare the influence of different anterior cruciate ligament reconstruction on function of knee joint.Method：A total of 68 patients with anterior cruciate ligament injury in our hospital were divided into hamstring tendon group（n=34） and patellar tendon group（n=34） according to the order of admission.The incision postoperative pain，complications and knee function scores before and after operation of two group were compared.Result：The incision length，VAS score of hamstring tendon group were less than those of patellar tendon group，the differences were statistically significant（P0.05）.But the incidence of postoperative complications of two groups was not statistically significant（P0.05）.The postoperative joint function score was significantly improved compared with preoperative，the differences were statistically significant（P0.05）.Lysholm score and Tegner score in hamstring tendon group were better than those of patellar tendon group 3 monthes after operation（P0.05）.However these score were not statistically significant after 12 monthes after operation（P0.05）.Conclusion：The long-term joint function in using autologous hamstring tendon and patellar tendon autograft for reconstruction of anterior cruciate ligament recovered quitein anterior cruciate ligament injury arthroscopic surgery.But the using of hamstring tendon reconstruction had small incision，less postoperative pain，it is beneficial to the recovery of joint function in the early stage. 【Key words】 Arthroscopy； Anterior cruciate ligament； Reconstruction； Function of knee joint First-authors address：The Peoples Hospital of Puning City，Puning 515300，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.012 前交叉韧带是膝关节内一种重要的前向稳定结构，前交叉韧带的损伤可导致明显膝关节的前向不稳，严重影响患者的膝关节功能，同时因其继发的关节软骨、半月板等的损害，将进一步加速关节退变的速度。因此早期行前交叉韧带的重建不能有效地稳定关节结构，而且还能防止关节内其他结构的继发性损害。关节镜下前交叉韧带重建已成为公认的有效手段。目前自体移植物的选择上有腘绳肌肌腱、髌腱等，然而关于重建手术中的移植物选取上目前仍无明确的定论。本研究拟探讨膝关节镜下不同前交叉韧带重建方式对膝关节功能的影响，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取本院2009年5月-2014年5月收治的68例前交叉韧带损伤患者作为研究对象。研究对象纳入标准：（1）年龄60岁；（2）行磁共振检查示前交叉韧带Ⅱ度以上损伤以及虽然磁共振示未达Ⅱ度但伴有明显的症状，需行关节镜检查证实为前交叉韧带完全断裂，伴或者不伴有半月板的损伤。排除标准：（1）韧带部分断裂、前交叉韧带止点处撕脱性骨折以及严重的创伤致膝关节多处韧带断裂者；（2）肝肾功能障碍、凝血障碍性疾病者；（3）合并有影响切口愈合的疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进症等；（4）术后无法有效随访影响疗效和关节功能判断者。根据入院顺序分为腘绳肌组和髌腱组。腘绳肌组34例患者，其中男21例，女13例，年龄16～42岁，平均（28.35.4）岁，运动损伤16例，交通事故损伤13例，其他原因损伤 5例，损伤位于左膝关节者20例，右膝关节者14例，单纯前交叉韧带损伤25例，合并其他损伤者9例。髌腱组34例患者，其中男22例，女12例，年龄16～42岁，平均（27.64.9）岁，运动损伤18例，交通事故损伤11例，其他原因损伤5例，损伤位于左膝关节者18例，右膝关节者16例，单纯前交叉韧带损伤23例，合并其他损伤者11例。所有手术均由相同手术组医师完成，两组患者性别、年龄、受伤原因、侧别、合并伤等一般情况方面比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。此次研究经本院伦理学会审批同意，且所有研究对象均签署知情同意书。 1.2 治疗方法 腘绳肌组采用自体腘绳肌肌腱重建，具体方法如下：在胫骨结节内侧方向2～3 cm处做一斜行切口，长约5 cm，逐层切开，采用肌腱剥离器截取一定长度的腘绳肌肌腱，并将其对折成4股，测试肌腱的韧性以及张力备用，测试结束后采用2号线将肌腱的两端进行缝合，并根据所测试的结果选择相对应的空心钻头建立胫骨及股骨侧骨隧道，选择规格为2.5 mm的导针将牵引线以及翻转线贯穿于胫骨和股骨侧的骨隧道中，通过纵向将微型钢板和聚乙烯带以及肌腱引入股骨隧道中，将钢板拉出股骨隧道后转为横向以完成股骨端固定，然后将患者膝关节进行屈膝15，将韧带的胫骨端缝合线固定在胫骨隧道的纽扣上以完成胫骨端的固定，充分冲洗、消毒并封闭切口，并置于伸膝位并采用膝支具进行保护性固定。 髌腱组采用髌腱移植重建，具体方法如下：取膝前正中切口，沿髌骨的下极至胫骨结节方向纵行逐层切开皮肤、皮下组织至髌腱。髌腱正中取1/3，用摆锯截取胫骨、髌骨大小约1.0 cm2.5 cm的骨块。修整取出的骨-髌腱-骨复合体，使其能通过所使用的测量套管。关节镜下先行髁间清理以及髁间窝的成形。用前交叉韧带定位瞄准器制作好胫侧和股骨侧骨道，将修整完好的骨-髌腱-骨复合体装入重建前交叉韧带，并用挤压螺钉来固定胫侧以及股骨侧骨道的骨栓。充分冲洗关节腔，缝合好髌腱缺损处，置患者于伸膝位并采用膝支具进行保护性固定。术后进行定期随访，两组患者均采用相同的肢体功能康复训练方案。术后第1周在支具辅助下将膝关节固定在伸膝位，并行直腿抬高训练；第2周开始进行膝关节屈伸的训练；第3周开始本体感受的训练；第4周开始内屈膝活动度需达到90且尽量于1个月内恢复膝关节的屈伸功能。3个月内在支具保护下伸膝位能行部分直至完全的负重；术后4个月开始下肢的灵活性训练。 1.3 观察指标 两组患者切口、术后疼痛评估以及并发症情况：采用视觉模拟评分（visual analogue pain scale，VAS）进行疼痛评分，VAS评分为0～10分，分值越高代表患者疼痛感越强。膝关节功能：术前、术后3个月、术后12个月分别采用Lysholm、Tegner评分对两组患者的膝关节功能进行比较。Lysholm评分包括不稳定、跛行、绞锁、上下楼、肿胀、下蹲、疼痛以及需要支持等8个方面，总分100分，评分越高表明患者膝关节功能越好。Tegner体育量表评分不同等级由差到好评为0～9分，评分越高，功能越好。 1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 20.0软件行统计学分析，计量数据以（xs）表示，组间差异比较采用独立t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用四格表 字2检验或秩和检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者切口、术后疼痛评估以及并发症比较 腘绳肌组患者的切口长度、术后疼痛评分均明显少于髌腱组，差异均有统计学意义（P0.05）。术后腘绳肌组出现1例关节肿胀，而髌腱组出现2例关节疼痛、1例关节功能减退，但两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表1。 2.2 两组患者膝功能评分比较 两组患者术后关节功能评分较术前均有明显改善，差异均有统计学意义（P0.05），同时腘绳肌组患者术后3个月Lysholm、Tegner评分均显著优于髌腱组，差异均有统计学意义（P0.05），但两组术后12个月膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表2。 3 讨论 前交叉韧带由于其特殊的解剖及生理结构，发生损伤的几率较高，尤其是在运动员以及一些特殊的职业人群中。前交叉韧带损伤的治疗手段有很多，而传统的外科手术由于切口长、出血量大、术后需要长期石膏固定、术后并发症发生几率高以及功能恢复时间较长等因素导致其应用的局限性。随着关节镜技术的不断发展和器械的不断进步，关节镜已成为许多骨科疾病的一种有效的治疗方法。膝关节镜下的手术重建作为一种新型的手术方式逐渐成为前交叉韧带修复的标准术式。目前重建前交叉韧带的移植物有自体材料、异体材料以及人工材料。自体材料在前交叉韧带重建的移植物选择上占据主流地位。而腘绳肌肌腱和髌腱成为自体材料的两种最为主要的材料。 本研究结果表明在关节镜下行前交叉韧带重建中，腘绳肌组的切口长度、术后疼痛评分明显少于髌腱组（P0.05），同时腘绳肌组术后3个月Lysholm评分、Tegner评分均显著优于髌腱组（P0.05），然而两组患者术后12个月膝关节功能评分比较差异无统计学意义（P0.05）。采用腘绳肌肌腱重建交叉韧带取材方便、取材后对关节结构影响小，同时具有手术操作简单、创伤小、术后疼痛轻等优势，在前、后交叉韧带的重建中均获得认可。本研究中腘绳肌组患者早期的疼痛评分较轻，因而早期的膝关节功能评分较优。此外腘绳肌肌腱具有可靠的抗拉和变形强度。史福东等通过测量腘绳肌肌腱与前交叉韧带在极限拉伸强度、最大变形度以及刚度的数据上均无明显差别，足够满足前交叉韧带力学上的要求。陈飞强等研究认为关节镜下行人字形自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带具有手术创伤少，恢复迅速，早期疗效好，而且能最大限度的恢复前交叉韧带的解剖结构，恢复力学稳定性。此外陈辉海等等通过长期随访认为自体绳肌腱重建有利于患者术后本体感觉的恢复，而且并不增加手术并发症的发生率。虽然本研究中并未出现重建后的关节内感染，但是自体绳肌腱的选择在所有移植物中的感染率却是最高的，因此在临床的应用中应提高警惕。而采用髌腱移植重建前交叉韧带对伸膝结构有一定的损伤，容易导致髌韧带的供区出现髌骨骨折、髌前区疼痛、跪行疼痛以及髌腱挛缩等并发症。因此由于其术后早期的疼痛以及相关并发症的出现导致关节功能恢复较慢，这在本研究中得以证实。但髌腱移植确有其自身的优点：（1）髌韧带的长度与前交叉韧带相当，其抗拉强度显著优于其他的自体材料；（2）髌腱移植物的两端均带有骨块，界面螺钉的固定较为坚固，因此骨与骨的愈合在形态学和力学特性均优于腱与骨的愈合模式。因此最终在长期的关节功能恢复上髌腱组与腘绳肌组并无显著的差异。张克云等对比了腘绳肌肌腱和髌腱移植重建对前交叉韧带损伤治疗的的疗效，发现其在12个月时两组患者的膝关节功能评分相当，但其并未说明术后早期两组之间的关节功能是否存在差异。陆俭军等同样在对比两种方法的近期和远期效果后认为腘绳肌肌腱重建组在术后早期的关节功能较髌腱重建组更为迅速，而且同时其具备切口小，患者疼痛少等热点，有利于膝关节早期功能的锻炼。这一结论与本文有一定的相似性，进一步证实了本研究的可信度。 综上所述，在前交叉韧带损伤的关节镜手术中，采用自体腘绳肌肌腱和髌腱移植重建前交叉韧带的远期疗效相当，但是采用腘绳肌肌腱重建具有切口小、术后疼痛轻等优点，因此有利于早期关节功能的恢复。但是由于本研究样本量不大，而且并未进行长期的随访，因此其远期疗效有待更为有效的研究进一步证实。 参考文献 王庆，徐兵，殷铭，等.关节镜下自体骨-髌腱-骨或腘绳肌腱重建前交叉韧带的疗效.江苏医药，2012，38（18）：2193-2195. 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