2018巨大室间隔矛盾位移度预测终末期心衰患者再同步化治疗无应答的发
【摘要】 目的：判定巨大室间隔矛盾位移度对于终末期心衰患者再同步化治疗（CRT）无应答的预测价值。方法：回顾性分析在本院行CRT治疗的19例患者的临床资料，随访患者CRT术前、术后及1年期随访室间隔位移度、LVEF、RVEF等心脏彩超指标变化，同时观测患者心血管死亡率、6个月再住院率、CRT无应答率的相关关系。结果：19例患者入选，在随访过程中，其中10例CRT应答，9例CRT无应答。多变量回归性分析室间隔矛盾位移度为终末期心衰患者无应答的独立预测因子。在CRT应答与无应答分组的比较中，RVEF、LVEF及肺动脉高压CRT治疗前后比较差异均有统计学意义（P0.05）。再以室间隔为分组的比较中，巨大室间隔位移组6个月在住院率、CRT应答率、心血管死亡率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。结论：巨大室间隔矛盾位移度与终末期心衰患者CRT无应答密切相关，它将是CRT无应答的强烈预测因子。 【关键词】 心脏再同步化治疗； 心衰； 巨大室间隔矛盾运动位移度 【Abstract】 Objecive：To identify if huge interventricular septum contradiction shift could be a new criteria of predicting no-response to cardiac resynchronization therapy（CRT） in the end-stage of heart failure.Method：We retrospectively reviewed 19 patients received a CRT device in our hospital and analyzed different contradiction shift distance relating to the response of CRT.Besides，some echocardiography index including LVEF，RVEF，etc were evaluated pre-CRT，post-CRT and during the follow up.The cardiovascular mortality，six monthes rehospitalization rate and CRT response rate were also confirmed at the same time.Result：Nineteen patients enrolled，ten of them responsed to CRT while nine of them showed no response to CRT.Multivariate analysis showed that interventricular septum contradiction shift distance was independent predictors of no-response to CRT in the end-stage heart failure patients.There was statistical difference in the cardiovascular mortality（P0.05），six month rehospitalization rate and CRT response rate between the groups termed by huge interventricular septum contradiction shift.Conclusion：Interventricular septum contradiction shift distance is highly related to the response to CRT in the patients suffering from terminal stage of heart failure.It will be a new predictor to CRT response. 【Key words】 Cardiac resynchronization therapy； Heart failure； Huge interventricular septum contradiction shift distance First-authors address：The Central Hospital of Liaoyang City，Liaoyang 111000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.004 心衰是各种器质性心脏病的晚期表现，并有殊途同归的趋势。与其他疾病相比，心衰拥有更高的致残率与致死率，且迁延不愈，大大增加了社会与家庭的负担。近年来随着心血管疾病新技术新方法的不断涌现，许多心衰患者得到了有效的治疗，生活质量得以提高，生存期得以延长。其中，心脏再同步化治疗（CRT）的成果令人瞩目，现今美国及欧洲心衰指南均指出LBBB的心衰患者CRT植入Ⅰ类适应证。多个临床实验证实了LBBB心衰患者从心脏再同步化治疗中获益。然而尽管CRT治疗心衰患者成绩斐然，但仍有部分患者表现为对CRT无应答：CRT植入后患者心衰进行性恶化乃至死亡。临床实践发现这种无应答往往发生于终末期心衰患者中。此次研究立足于此，对本院终末期心衰行CRT治疗的患者行回顾性分析，初步阐述巨大室间隔矛盾位移度与CRT无应答的相关机制，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性研究2011年6月-2014年 3月在本院植入CRT-D/P的患者，入选标准：（1）术前同时满足下列条件：缺血性心肌病或扩张性心肌病；充分抗心衰治疗后，NYHA分级仍在Ⅲ～Ⅳ级间；窦性心律或心房纤颤；LVEF0.35，QRS120 ms；肺动脉压力50 mm Hg且伴有24 h平均血压100/60 mm Hg。 （2）患者及家属同意手术。（3）相关观察指标数据完整。（4）术前和术后定期随访经过完善的临床及超声分析，手术记录齐全。排除标准：（1）急慢性肾功能不全；（2）罹患恶性肿瘤预期生存不超过1年者；（3）双腔起搏器升级为CRT者；（4）术后6个月失访者。 1.2 CRT植入方法 常规方法植入CRT装置，左室电极靶点在侧静脉/侧后静脉10例，心中静脉5例，心大静脉4例；右室电极放置心尖部15例，间隔部4例；右心房电极放置在右心耳。起搏阈值、感知、阻抗均在正常范围。 1.3 随访与临床评价 所有患者均经住院治疗稳定后出院。出院后1、6、12个月随访并进行个体化参数优化，同时完善12导联同步心电图，心脏超声（LVEF、RVEF、左室舒张末内径、室间隔矛盾位移度）。室间隔矛盾位移度方法：患取胸骨旁短轴乳头肌水平切面，记录室间隔TDI-M型曲线测量前室间隔（d）和后室间隔（d）向右心室矛盾位移度为正值，室间隔向左心室位移度记为负值，取3个心动周期计算出平均值后相加，如室间隔矛盾位移度=（d1+d2+d3）/3+（d1+d2+d3）/3，室间隔矛盾位移度12 mm定义为巨大室间隔矛盾位移度。随访期间出现以下事件即定义为CRT无应答：心脏性死亡，因心衰失代偿入院治疗，NYHA分级改善小于Ⅰ级。 1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析。计量资料满足正态分布及方差齐性数据用（xs）表示，两组间比较用Students检验进行分析。计数资料以率（%）表示，两组间行 字2检验或Fisher确切概率法进行分析。多变量分析采用Logistic回归分析以确定变量和发生无应答之间的关系。P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 临床基线资料 共入选患者19例，其中男11例，女8例，平均年龄（65.07.2）岁，其中扩张性心肌病8例，缺血性心肌病10例，心肌致密化不全心衰1例，上诉病因合并心房纤颤12例。平均随访（12.03.5）个月，9例发生心脏性猝死，13例因心衰再入院。患者抗心衰药物均符合目前心衰治疗规范，受体阻滞剂使用率达89%，血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂（ACEI、ARB）使用率为12%，利尿剂（袢利尿剂，螺内酯）使用率为100%。 2.2 CRT不同应答情况患者特征比较 两组肺动脉压力相对较高，但两组比较差异无统计学意义（P=0.18）。两组LVEF、RVEF比较，差异均无统计学意义（P=0.82）。CRT无应答组室间隔矛盾位移度显著高于CRT应答组，差异有统计学意义（P=0.01），见表1。 2.3 CRT发生无应答的相关因素 Logistic变量回归分析结果显示年龄、肺动脉高压、LVEF均与CRT无应答不相关，RVEF虽与CRT无应答相关，但差异无统计学意义（P0.05），室间隔矛盾位移度与高度CRT无应答相关，且差异有统计学意义（P=0.001），可预测CRT无应答的发生，见表2。 2.4 CRT治疗后患者1年期随访情况 两组患者经CRT治疗后，无论CRT应答组或CRT无应答组，1个月内LVEF、RVEF均有所提高，但与术前比较差异均无统计学意义（P0.05）。室间隔矛盾位移度在CRT治疗后明显减少，并向转为左心室位移。6～12个月随访发现，CRT应答组LVEF、RVEF、肺动脉高压均明显改善。CRT无应答组LVEF、RVEF均进行性下降，肺动脉高压进行性升高，与术前相比差异均有统计学意义（P0.05），见表3。 2.5 巨大室间隔矛盾位移度与正常室间隔矛盾位移度比较分析 以室间隔矛盾位移度12 mm分组，12 mm为巨大室间隔矛盾位移组，12 mm为正常室间隔矛盾位移组。巨大室间隔矛盾位移组与正常室间隔矛盾位移组比较，CRT应答率明显低于对照组，此外患者6个月再住院率和心血管死亡率也明显高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表4。 3 讨论 心衰患者往往合并传导异常，导致房室、左右心室运动不协调，在这其中心衰患者合并LBBB时右心室收缩早于左心室，早期的压力梯度使得室间隔向左心室移动，而左心室收缩延迟，心肌激动时室间隔处于舒张期，增加的左心压力梯度使得室间隔右移，导致室间隔矛盾运动，有效的心排量减少。随着心衰的进展，长期的肺淤血导致肺小动脉收缩，管壁增厚，肺血管床随之发生重构；局灶性酸中毒进一步使得肺动脉收缩，肺血管床重构，动力型肺动脉高压逐渐进展为阻力型肺动脉高压，75%～83%的终末期心衰患者合并肺动脉高压。肺动脉高压使得左心衰逐渐转变为全心衰，左右心室均渐进性增大，心肌收缩力进行性下降，患者出现低血压，冠脉及各器官灌注不足，心衰进入终末期。一直以来，心衰一旦进入终末期，无论应用何种药物疗效均欠佳，只有心脏移植才是终末期心衰的有效治疗方法。CRT的出现为终末期心衰患者带来一道曙光。CRT在多个研究中均证实了可以有效地改善心功能，提高生活质量及运动峰值。CRT的双心室同步起搏可以使左、右心室同步收缩避免了室间隔矛盾，增加心肌射血。已经证实，减少室内非同步收缩能改善LV整体功能，增加LV充盈时间，减少室间隔矛盾运动及二尖瓣返流，最终改善血液动力学。似乎CRT治疗晚期终末期心衰前景一片光明，但仍有20%～30%的患者在安装了CRT后，效果不明显，称为CRT无应答，如何更好地定义CRT应答的标准、无应答的原因以及如何提高CRT应答率，进而避免医疗资源的大量浪费十分重要。 24%的心衰患者出现室间隔向右心室的位移，因室间隔矛盾运动，心室失同步收缩，可出现二尖瓣关闭不全，原因在于心房收缩后没有适时的心室收缩。如果时间延迟足够长的话，会出现心室-心房压力梯度并可能造成舒张期的二尖瓣返流。在CRT植入后，左右心室同步收缩，室间隔位移消失，大大提高了心脏的射血能力，改善患者的心衰症状，因此心衰早期室间隔矛盾位移与CRT应答高度正相关。但在终末期心衰合并肺动脉高压患者行心脏彩超中发现，在心室收缩时患者扩大的左心室壁几乎没有运动或在蠕动，整个左心室射血全部依靠室间隔连带着侧壁基底壁向左心室运动完成，室间隔连带侧壁协同代偿左心室收缩，增加左心室射血分数。然而这种代偿往往由于肺动脉压力及侧壁牵扯有一定限度，这种巨大的室间隔矛盾位移度成为终末期心衰的典型心脏超声表现。本研究发现室间隔矛盾位移度与患者的CRT无应答有明显相关性，在CRT植入后，应答组及无应答组室间隔位移度均消失，从心脏彩超观察到，室间隔对左心室射血的代偿及对肺动脉高压缓冲的代偿消失，左、右心衰进行性加重，心功能呈现不可逆进行性恶化，患者短期内因全心衰迅速死亡。而这种无应答往往发生于室间隔矛盾位移度大于12 mm的患者中，以此为分组对患者的预后分析，可以观察到巨大室间隔矛盾位移度CRT应答率明显低于对照组，此外患者6个月再住院率及心血管死亡率也明显高于对照组，据此推测巨大室间隔矛盾位移度为终末期心衰CRT无应答的一项新的预测指标。考虑到本实验样本量较小，缺乏远期随访及伦理等原因，室间隔矛盾运动度在终末期心衰中的价值，仍需进一步的大规模临床研究证实，藉以为CRT应答提供更可靠的临床依据。 参考文献 Peters R W，Gold M R.Pacing for patients with congestive heart failure and dilated cardiomyopathy.Cardiol Clin，2000，18（1）：55-66. 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