2018三叉神经痛微血管减压术后发热原因分析及防治策略
【摘要】 目的：探讨三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛患者术后发热原因，从而指导临床治疗。方法：收集本科近5年来实施三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的患者共841例，分为A组（常规应用抗菌药物组）、B组（临时应用抗菌药物组），对其发热比率、感染比率进行分析，并深入分析其发热原因，探讨其治疗策略。结果：两组患者发热率比较差异有统计学意义（P0.01）；两组患者感染率比较差异无统计学意义（P0.05）。结论：行微血管减压术后，过多的应用抗菌药物对预防颅内感染并无多大的意义；对于术后出现发热的患者，积极早期行腰椎穿刺脑脊液实验室检查必不可少；但由于颅内感染一旦确诊，将有可能造成非常严重的后果，因此，一旦高度怀疑颅内感染，建议早期积极应用抗菌药物进行干预。 【关键词】 微血管减压术； 发热； 颅内感染； 原因 The Analysis and Prevention Strategies that the Patients of Postoperative Fever that Microvascular Decompression of the Trigeminal Nerve/SUN Yan-chun，LI Ping，ZHAO Chang-di，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（20）：135-139 【Abstract】 Objective：To investigate the reason of postoperative fever of the patients that was implemented of trigeminal neuralgia，hemifacial spasm and glossopharyngeal neuralgia，and to guide clinical treatment.Method：All of cases in our department nearly five years that the trigeminal neuralgia were collected，hemifacial spasm and glossopharyngeal neuralgia 841 patients.All of the cases were divided into two groups，group A（routine use of antibiotics），group B （temporary use of antimicrobial drugs group），the heat rate，infection rate were analyzed，and in-depth analysis of the causes of fever，explore treatment strategies.Result：Two groups had statistically significant difference in the heat rate（P0.01）.There were no significant difference of the infection rates between thetwo groups（P0.05）.Conclusion：There is no obvious meaning that excessive use of antibiotics for the prevention of intra-cranial infection.This is essential for the patients with postoperative fever positive lumbar puncture and cerebrospinal fluid laboratory tests.We recommend that early and aggressive use of antibiotics to intervene if you highly suspected intra-cranial infection. 【Key words】 Microvascular decompression； Fever； Intracranial infection； Causes First-authors address：The First Peoples Hospital of Jining，Jining 272000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.20.037 原发性三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛为常见病、多发病，由于其疼痛剧烈，故又被称为天下第一痛，严重威胁着人类的身心健康。对于其治疗，多采用乙状窦后入路微血管减压术（MVD），多数患者可取得良好的手术效果；但术后部分患者出现不同程度的发热，严重者出现可怕的颅内感染，仍需进一步讨论；对此，笔者进一步综合分析其发热原因，针对不同的发热原因，探讨其防治策略。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2010年1月-2015年12月本科实施MVD术（或三叉神经感觉根部分切断术）的三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛患者共计841例，其中三叉神经痛患者511例，面肌痉挛患者326例，舌咽神经痛患者4例，其中男396例，女445例，年龄23～79岁，平均57.3岁。将所有患者分为两组：其中2010年1月-2012年7月的患者为A组（常规应用抗菌药物组）425例，男201例，女224例，平均年龄（56.93.27）岁；2012年8月-2014年10月的患者为B组（临时应用抗菌药物组）416例，男195例，女221例，平均年龄（55.12.49）岁。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。 1.2 方法 所有患者均实施MVD术（剔除复发后实施二次手术的病例），均置入涤纶棉减压（剔除仅实施感觉根部分切断术的病例），从打开硬膜至硬膜缝合完成，均不超过1 h；另外，对于开放乳突气房的患者，均采用骨蜡严格封闭，随后应用双氧水、生理盐水反复冲洗三遍，以免打开硬膜后造成颅内感染；污染的器械全部更换。A组在常规切皮前30 min静滴抗菌药物基础上，术后常规使用同一抗菌药物静滴5 d；B组常规切皮前30 min静滴抗菌药物，术后仅24 h之内临时使用一次抗菌药物。 1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料以（xs）表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用 字2检验，以P0.05表示差异有统计学意义。 2 结果 A组425例患者中，共97例（22.82%）出现发热症状；其中确诊颅内感染病例22例（5.18%），其中细菌性脑膜炎20例、脑脓肿/硬膜下脓肿 2例；术后吸收热64例；皮下积液4例；上呼吸道感染5例；肺部感染1例；泌尿系统感染1例。B组416例患者中，共132例（31.73%）出现发热症状；其中确诊颅内感染病例21例（5.05%），其中细菌性脑膜炎20例、脑脓肿/硬膜下脓肿 1例；术后吸收热97例；皮下积液3例；上呼吸道感染7例；肺部感染2例；泌尿系统感染2例。两组患者发热率比较差异有统计学意义（ 字2=8.4174，P0.01）；两组患者感染率比较差异无统计学意义（ 字2=0.0071，P0.05）。 3 讨论 原发性三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的病因复杂，多数学者认为神经入脑干区域存在动脉血管压迫，是其主要因素，因此，多数患者实施微血管减压术有效。本科从80年代开始实施微血管减压术（MVD），有着丰富的手术经验，并且曾对MVD术后无效的原因曾予以分析，但在良好的手术效果之后，部分患者合并不同程度的术后发热，甚至合并颅内感染，从而给患者带来一定程度的痛苦及负担。 笔者对841例实施MVD手术的患者进行回顾性分析，发现术后常规使用抗菌药物静滴5 d，与术后仅24 h之内临时使用一次抗菌药物组比较，颅内感染率无统计学差异（P0.05），术后发热率存在统计学差异（P0.05），说明术后过多的使用抗菌药物，对颅内感染的预防是没有必要的；但两组数据中，术后发热的统计却存在明显的差异，对于发热的原因，将进行进一步分析。 3.1 术后吸收热 占据MVD术后发热比例第1位，可分为早期吸收热、晚期吸收热两类；发生时间分别为术后1～3 d、4～7 d；而对于术后晚期吸收热的正确诊断，至关重要，因为该时间段与颅内感染所致发热的时间段相重叠，与简智恒等所得结论基本相同；结合患者的临床症状（如头痛、头晕、恶心等）、体征（如颈抵抗、意识障碍、新发的神经系统体征等）以及影像学资料，无法做出正确诊断；应结合外周血常规白细胞及中性粒细胞计数、降钙素原检查，以及腰椎穿刺脑脊液压力、常规、蛋白定量等检查，综合做出诊断；其中，腰椎穿刺脑脊液实验室检查是必不可少的项目；但如果患者意识状态进行性下降，在腰穿之前首先行颅脑CT检查是有必要的；患者术后一旦合并发热，尤其对于术后第5天左右出现的发热，无法排除颅内感染因素时，均应该劝导患者行腰椎穿刺检查；根据脑脊液及外周血实验室结果，在排除颅内感染之后，无需使用抗菌药物，可多次腰穿释放脑脊液，从而使得患者临床症状（如发热、头痛、颈抵抗等）得以逐步缓解。值得一提的是，笔者多采用每日一次腰椎穿刺，释放脑脊液，同时观察患者脑脊液性状、颅内压力、脑脊液白细胞数目等项目，指导患者临床恢复及预后，一般每次释放脑脊液不超过30 mL，脑脊液白细胞数目、多核细胞数目及脑脊液蛋白指标均进行性下降，从而初步估计预后良好。 3.2 颅内感染 术后颅内感染不太常见，但由于它可能对患者造成严重后果，因此，对于术后颅内感染的早期诊断，至关重要；单纯依靠患者的临床症状、体征，难与术后晚期吸收热相鉴别，应该结合外周血白细胞、中性粒细胞计数、颅脑CT或MR检查，以及腰穿压力、脑脊液实验室检查，必要时需要予以细菌学培养，从而尽早确诊、尽早治疗；值得一提的是，有时候脑脊液细菌学培养需要一定的时间，而且有时候难以培养出阳性结果；此时，如果患者的各项临床数据，无法排除颅内感染时，应该坚持宁左勿右的原则，早期应用抗菌药物治疗；多采用三代头孢菌素或万古霉素药物，抗感染治疗；由于颅内感染的危害较大，严重时可能危及患者生活，因此，必要时可两种抗菌药物联合使用。 3.2.1 细菌性脑膜炎 如果患者的临床症状、体征以及腰穿脑脊液检查，均支持颅内感染的诊断，而颅脑CT或磁共振无异常改变，此时应确诊为细菌性脑膜炎。对于可能的感染途径，有助于选用抗菌药物：呼吸道细菌（如肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、链球菌）可能通过脑脊液鼻漏或耳漏途径感染；而葡萄球菌和革兰氏阴性细菌，多见于脑脊液切口漏途径感染。对于脑脊液漏的患者，是否应该预防性应用抗菌药物，目前存在一定的争议；由于一旦合并颅内感染，将给社会及患者家庭造成沉重的负担，因此，多采用预防性应用抗菌药物；在应用抗菌药物的同时，积极的病因治疗必不可少；如果存在脑脊液漏，经保守治疗无效，应积极劝导家属行修补手术。 3.2.2 脑脓肿/硬膜下脓肿 术后脑脓肿、硬膜下脓肿多发生于年龄较大、体质相对较差的患者；可有伤口感染的迹象；文献报道，脑脓肿或硬膜下脓肿的发生，多与革兰氏阴性需氧菌或皮肤菌群为致病菌；由于脑脓肿、硬膜下脓肿可不与蛛网膜下腔相通，因此，脑脊液白细胞计数可能不会升高；此时，积极的影像学检查必不可少。对于脑脓肿的治疗方案大致相同：如果脓肿较小，采用有效抗菌药物治疗即可，多采用三代头孢治疗，必要时可联合万古霉素治疗；如果脓肿较大、且局限，此时行脑在患者全身状况允许的情况下，尽早行脓肿清除术比较适用，术中留取合适的标本行细菌学培养，术后采用有效抗菌药物治疗；待其培养标本回报后，根据结果再调整抗菌药物。 3.3 皮下积液 术后皮下积液的发生，多是由于缝合技术原因所导致；马玉召等亦对皮下积液情况进行综合分析；首先硬膜应该做到无漏水缝合，若术后发生皮下积液，可采用局部加压包扎、腰椎置管降低颅内压的治疗方案，可降低脑脊液压力、减少脑脊液漏出、促进瘢痕形成等，从而促进硬膜、肌肉粘连、愈合；而术中硬膜的严密缝合（必要时可取肌肉筋膜修补缝合），以及肌层的无张力、严密缝合，对于预防皮下积液的发生至关重要。另外，如果为了降低预防脑组织水肿而在围手术期使用类固醇激素，则有可能对硬膜和蛛网膜的愈合产生不利影响。另外，赵杰等通过大量手术证实，对于全脑蛛网膜下腔包括的保护，亦可以有效地减少术后并发症的出现，并缩短治疗时间，减少患者痛苦。 3.4 术中乳突气房开放的处理 一旦乳突气房打开，均应采用骨蜡严格封闭，随后应用双氧水、生理盐水反复冲洗三遍，以免打开硬膜后造成颅内感染；污染的器械全部更换；另外，由于手术时间因素对发生感染亦可能为重要因素，因此，从打开硬膜，到缝合硬膜完毕，均在1 h内完成，从而减少术野暴露时间，减少感染率。 3.5 上呼吸道感染 值得一提的是，患者发生上呼吸道感染的时机，多在季节交替、气温骤变的情况下；患者经历手术、全麻应激等因素，在全身抵抗力下降的情况下，呼吸道病毒趁机大肆繁殖，从而导致上感发生。患者除了存在发热症状外，亦存在上呼吸道感染的表现，如流涕、咳嗽等症状；此时应积极针对性治疗。 3.6 肺部感染 上感患者一般情况进一步变差，则有可能发展至肺部感染；该病例亦发生在年龄较大、体征相对较差的患者；对于肺部感染的患者，积极的痰培养、痰涂片，同时行药敏试验，从而指导临床用药；在药敏试验结果出来之前，可应用广谱抗菌药物，防治肺部感染；待药敏结果回报后，根据药敏结果，及时调整抗菌药物。 3.7 泌尿系统感染 由于所有手术的患者，需要全身麻醉、术前留置尿管，从而增加了泌尿系统感染率；患者除了发热外，还可存在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；因此，留置尿管前充分、仔细消毒，严格无菌操作，术后尽早拔出尿管，对降低泌尿系统感染率均有所帮助。一旦确诊泌尿系统感染，均应尽早拔出尿管，并早期应用抗菌药物，并嘱患者多饮水、冲刷尿道，均对治疗有帮助。 MVD术后潜在并发症很多，而术后发热的原因众多，均应积极找寻发热原因，无菌性脑膜炎亦是临床应该注意的问题之一；首先尽早排除或确诊颅内感染，从而进行相关治疗。另外，有学者认为，常规生理盐水+庆大霉素冲洗，对预防颅内感染有一定的帮助；而本科仅采用生理盐水进行冲洗，对此，笔者下一步也将进行进一步试验。楚燕飞等亦大量分析了幕下开颅手术并发症，重点分析了发热的原因。一致认为，由于颅内感染一旦确诊，将有可能造成非常严重的后果，因此，一旦高度怀疑颅内感染，建议坚持宁左勿右的原则，早期积极应用抗菌药物进行干预，尽量避免出现严重后果。 参考文献 Bennetto L，Patel N K，Fuller G.Trigeminal neuralgia and its management.BMJ，2007，334（7586）：201-205. 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